說(shuō)好的急性心梗呢,怎么成了主動(dòng)脈夾層?!
摘要:這是一個(gè)讓心內科醫生膽寒,讓心外科醫生顫抖的病例。如果去急診PCI,運氣好的,可能因為發(fā)現術(shù)中導絲導管走行異常,做了主動(dòng)脈根部造影及時(shí)發(fā)現是主動(dòng)脈夾層而及時(shí)終止操作;運氣背的,術(shù)中主動(dòng)脈夾層破裂,病人死在臺上。
這是一個(gè)讓心內科醫生膽寒,讓心外科醫生顫抖的病例。但病例之后,在心血管急癥診斷方面是否還有提升的空間?
作者丨文烈心
來(lái)源丨醫學(xué)界心血管頻道
胸痛的鑒別診斷繁雜,奪命四大殺手之“急性
心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸”是老生常談,如果如此兇險的病魔組合出擊,那罹患之人真是生機渺茫。
患者男,50歲,因急性胸痛就診,接診醫生趕緊拉了張
心電圖——典型急性下壁心梗。爭分奪秒,立即啟動(dòng)急診PCI小組,醫生、護士、技師開(kāi)始迅速準備。
停,突然有人擲地有聲地發(fā)話(huà)了,這例不只是急性心梗,趕緊做個(gè)增強CT。
這確實(shí)是一例主動(dòng)脈夾層導致右冠開(kāi)口閉塞致急性下壁心梗的病例?。?!
這是一個(gè)讓心內科醫生膽寒,讓心外科醫生顫抖的病例。如果去急診PCI,運氣好的,可能因為發(fā)現術(shù)中導絲導管走行異常,做了主動(dòng)脈根部造影及時(shí)發(fā)現是主動(dòng)脈夾層而及時(shí)終止操作;運氣背的,術(shù)中主動(dòng)脈夾層破裂,病人死在臺上。
急性A型主動(dòng)脈夾層并右冠閉塞,心外科上去治療難度也是極大。主動(dòng)脈夾層的急診手術(shù)已經(jīng)夠奮戰了,還要開(kāi)通閉塞的右冠、同期搭橋,手術(shù)難度進(jìn)一步加大,這可是心臟外科兩大急診手術(shù),A型主動(dòng)脈夾層加急診冠脈搭橋一并上了,這剛急性心梗的心臟能否能度過(guò)手術(shù)關(guān)也是未知。
這是治療的難度,診斷也不容易。
前面那位喊停的醫生是個(gè)人物,他作為急診科醫生熟練掌握心臟超聲這一利器。
對于心血管急癥,診斷手段中最重要就是心電圖、肌鈣蛋白、心超、CT。
雖然有些配備高端CT的醫院已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行急診胸痛三聯(lián)乃至四聯(lián)CT檢查,即一次CT檢查同時(shí)排查急性心梗、主動(dòng)脈夾層和肺栓塞及氣胸,但畢竟費用較高,且CT檢查仍相對費時(shí)費力。
心電圖便利,只要配備心電圖機,很多急診科醫師會(huì )自行閱圖。
肌鈣蛋白,要靠檢驗科配合,且有時(shí)間窗。
心超這一診斷利器,大部分醫院實(shí)現起來(lái)仍有一些現實(shí)困難:可能非超聲科醫生沒(méi)有掌握該技術(shù),也不配備超聲機;可能夜間能做急診超聲的醫生,對于研判心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞的能力不足,甚至根本沒(méi)有迅速可及的超聲醫生來(lái)進(jìn)行診斷。
幸而有些醫院,心超是心內科醫師的標準培訓內容之一。但實(shí)際上,超聲作為一種簡(jiǎn)便的診斷技術(shù),可以讓更多人掌握,比如急診科醫生。
該例中主診的急診科醫師,因對這個(gè)病例的診斷稍存懷疑,且他自己掌握超聲技術(shù),從而可以迅速通過(guò)胸骨旁、胸骨上窩幾個(gè)切面的掃查就發(fā)現主動(dòng)脈內存在飄動(dòng)的內膜片,判斷存在主動(dòng)脈夾層。