冠脈搭橋術(shù)后抗血小板抗凝治療的8條推薦

　　作為近50年來(lái)久經(jīng)驗證的治療方法，冠脈搭橋手術(shù)（冠脈旁路移植術(shù)，CABG）是缺血性心臟病最持久最徹底的治療方法。在美國，每年有近40萬(wàn)例冠脈搭橋手術(shù)。

　　在手術(shù)后的數年或數月中，由于冠心?。–AD）的進(jìn)展或靜脈橋出現粥樣硬化，接受CABG治療的患者仍有可能出現缺血性事件。因此，在維持冠脈和旁路血管通暢和預防心血管不良結局方面，二級預防治療發(fā)揮著(zhù)非常關(guān)鍵的作用。

　　外科冠脈血運重建術(shù)后抗血小板治療和降脂治療仍是二級預防的中流砥柱。其它改善CABG后長(cháng)期臨床轉歸的預防方法包括積極控制血壓和糖尿病、戒煙、減重及心臟康復治療（CR）。二級預防治療不僅有助于長(cháng)期維持旁路血管的通暢，而且能夠讓患者在CABG后獲得高水平的健康狀況和生活質(zhì)量。

　　2011年，美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）和美國心臟病學(xué)基金會(huì )（ACCF）發(fā)布了二級預防總體概要和外科冠脈血運重建后的藥物治療指南，此次科學(xué)聲明對上述內容進(jìn)行了進(jìn)一步拓展，并且主要針對CABG后的患者。該科學(xué)聲明全文于2015年2月發(fā)布在A(yíng)HA官方雜志Circulation。本章節主要介紹冠脈搭橋術(shù)后二級預防的抗血小板和抗凝治療。

　　抗血小板治療

　　1.阿司匹林

　　阿司匹林于1897年被發(fā)現，它能夠不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶-1。通過(guò)減少血栓素A2的生成，阿司匹林可以阻止血小板聚集，從而降低卒中、心肌梗死和缺血性心臟病患者的血管性死亡風(fēng)險。阿司匹林用于心臟術(shù)后已經(jīng)有30多年的經(jīng)驗，特別是接受CABG后的所有患者均是阿司匹林長(cháng)期治療的人選。

　?。?）改善旁路血管通暢

　　阿司匹林在CABG后抑制血小板功能有助于維持旁路血管通暢，并且能夠預防心血管主要不良事件。阿司匹林可以明顯改善旁路血管的通暢率，特別是在手術(shù)后的第1年。圍手術(shù)期使用阿司匹林是安全的，并且有可能降低CABG的死亡率。因此，阿司匹林最好在入院時(shí)（急性冠脈綜合征或心肌梗死）手術(shù)前或首次診斷冠心病時(shí)就開(kāi)始服用。

　　相當多的研究評估了阿司匹林劑量和開(kāi)始服用時(shí)間對CABG后旁路血管通暢的影響。第一個(gè)隨機試驗開(kāi)始于20世紀80年代晚期，研究顯示阿司匹林可安全地用于術(shù)后，但由于術(shù)后給藥時(shí)間過(guò)遲，對旁路血管的通暢并未發(fā)現有獲益。

　　在另一項比較安慰劑與阿司匹林合用雙嘧達莫的對照研究中，參與患者在術(shù)后7小時(shí)就開(kāi)始服用藥物，術(shù)后1個(gè)月發(fā)現，抗血小板治療組患者的靜脈橋通暢率明顯高于安慰劑組，術(shù)后1年的分析仍顯示相似的結果。

　　迄今為止最大的安慰劑對照試驗顯示，阿司匹林方案組旁路血管的通暢率明顯高于安慰劑組，而1年后的分析報告顯示，包含阿司匹林方案組旁路血管閉塞率為15.8%，安慰劑組為22.6%。因此，術(shù)后早期給予阿司匹林持續1年可改善旁路血管60天和1年的通暢率。

　?。?）改善臨床轉歸

　　除了可以改善旁路血管通暢外，許多觀(guān)察性研究也發(fā)現阿司匹林可以改善CABG后的臨床轉歸。一項對5022例CABG術(shù)后患者的研究發(fā)現，術(shù)后48小時(shí)內給予阿司匹林可使術(shù)后死亡率降低68%，心肌梗死、卒中、腎衰竭、和腸梗死的發(fā)生率分別降低了48%、50%、74%、62%；此外，研究也顯示術(shù)后48小時(shí)內給予阿司匹林是安全的，并不會(huì )增加出血、胃炎、感染或傷口愈合不佳的風(fēng)險。

　　對CABG術(shù)后長(cháng)期服用阿司匹林的研究顯示，CABG術(shù)后持續服用阿司匹林4年以上可明顯提高生存率，而出院后未處方阿司匹林是預測4年死亡率的最強因素。

　　一項納入17項隨機試驗的Meta分析顯示，與安慰劑相比，阿司匹林可明顯降低靜脈橋閉塞，而合用雙嘧達莫并不能帶來(lái)額外獲益，中低劑量阿司匹林（100-325mg）的安全性和有效性高于大劑量阿司匹林（925mg），盡管未發(fā)現圍手術(shù)期給予阿司匹林額外獲益，但開(kāi)始服用阿司匹林的理想時(shí)間為CABG術(shù)后6小時(shí)內。

　　有關(guān)CABG后服用阿司匹林的劑量，有研究者根據研究的結果推薦中等劑量（300-325mg）阿司匹林，而不是低劑量（50-100mg）。既往的一些研究也顯示，由于CABG后對阿司匹林抗血小板作用的抵抗性，低劑量阿司匹林（100-200mg）在CABG后早期或不能有效抑制血小板功能。阿司匹林抵抗有可能對術(shù)后靜脈橋通暢造成不利影響。

　　2.P2Y12受體抑制劑

　　氯吡格雷是一種噻吩并吡啶類(lèi)抗血小板藥物，它能不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷P2Y12受體，氯吡格雷可抑制血小板聚集達7-10天。與噻氯吡啶相比，噻吩并吡啶可改善旁路血管的通暢，氯吡格雷的效力是噻氯吡啶的7倍，并且不會(huì )出現中性粒細胞減少和皮疹等副作用。此外，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可帶來(lái)更加強效的抗血小板作用，對冠心病患者的的獲益也非常明顯。

　?。?）術(shù)后使用氯吡格雷仍存在爭議

　　首次顯示氯吡格雷獲益的研究來(lái)自CURE研究和CREDO研究的亞組分析，參與者為接受CABG的非ST段抬高型ACS患者，研究顯示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組（14.5%）的主要終點(diǎn)發(fā)生率低于單一阿司匹林組（16.2%），但并未發(fā)現CABG后給予氯吡格雷有獲益。

　　對CABG后使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板研究中，有研究發(fā)現雙聯(lián)抗血小板可降低住院死亡率，但對缺血事件發(fā)生率并無(wú)明顯影響，而阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組的出血事件反而明顯降低；也有研究發(fā)現，盡管CABG術(shù)后服用氯吡格雷可降低死亡風(fēng)險，但氯吡格雷并不能明顯降低心梗復發(fā)、心血管死亡、再次血運重建的發(fā)生率。

　　迄今為止有4項臨床試驗評估了氯吡格雷對體外循環(huán)下CABG后靜脈橋閉塞的影響。其中的一項非隨機試驗顯示，單一氯吡格雷治療與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對術(shù)后1個(gè)月或1年旁路血管通暢的影響無(wú)明顯差異，隨后的一項部分盲法、安慰劑對照試驗也得出相似的結果。

　　而其它研究顯示，CABG術(shù)后早期使用氯吡格雷作為單一抗血小板藥物可能不夠，不同于阿司匹林，氯吡格雷在術(shù)后5天內并不能明顯地抑制血小板聚集，直到CABG后9-28天才會(huì )出現明顯的抗血小板效應。

　　然而，也有研究顯示，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林組3個(gè)月靜脈橋的通暢率明顯高于單一阿司匹林組，盡管兩組間總旁路血管的通暢率并無(wú)明顯區別。

　　一項隨機雙盲安慰劑對照研究（CASCADE試驗）顯示，與單一阿司匹林（162mg）組相比，氯吡格雷（75mg）聯(lián)合阿司匹林（162mg）并不能明顯改善CABG術(shù)后1年靜脈橋的內膜增生，兩組間術(shù)后1年的靜脈橋通暢率和總旁路血管的通常率并無(wú)明顯差異。

　　雙聯(lián)抗血小板與單一抗血小板治療對靜脈橋影響的區別還存在爭議。部分Meta研究顯示，與單一阿司匹林相比，雙聯(lián)抗血小板可減少靜脈橋閉塞和30天的死亡率；而部分研究卻顯示雙聯(lián)抗血小板治療并不能改善旁路血管的通暢率。

　　盡管有研究認為阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷可以改善術(shù)后靜脈橋的通暢，但這種作用似乎在非體外循環(huán)CABG后最明顯。此外，雙聯(lián)抗血小板明顯增加術(shù)后大出血的風(fēng)險。

　?。?）普拉格雷和替格瑞洛

　　在術(shù)后是否使用氯吡格雷還存在爭議時(shí)，術(shù)后抑制血小板的治療選擇也越來(lái)越多。和氯吡格雷一樣，普拉格雷和替格瑞洛也屬于血小板二磷酸腺苷P2Y12受體，但起效更快、持續時(shí)間更長(cháng)，抑制血小板的作用也更強。

　　在TRITON-TIMI38試驗中，急性冠脈綜合征患者隨機接受阿司匹林和氯吡格雷或阿司匹林和普拉格雷，研究發(fā)現普拉格雷可明顯降低主要終點(diǎn)事件，但也增加了大出血的風(fēng)險；對其中368例接受CABG的患者分析顯示，與氯吡格雷相比，普拉格雷可降低CABG后的死亡率，但也增加了術(shù)后的失血量。

　　對PLATO研究中1261例接受CABG的患者分析顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛明顯降低心血管死亡率，但不能降低1年主要終點(diǎn)事件

　　抗凝治療

　　在二十世紀八十年代常規使用阿司匹林之前、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的早期，人們就認識到CABG后需要藥物輔助來(lái)改善通暢，預防旁路血管血栓形成。1979年的首次試驗顯示華法林并不能改善旁路血管通暢，但隨后的兩項試驗發(fā)現華法林治療有部分獲益，但那時(shí)阿司匹林還未常規每日使用。

　　一項納入17項研究的Meta分析顯示，與安慰劑相比，阿司匹林和抗凝治療均可降低旁路血管閉塞，但單獨與阿司匹林相比，抗凝治療不能改善旁路血管通暢。

　　總的來(lái)說(shuō)，現有的數據并不支持華法林用于預防旁路血管閉塞或延緩靜脈橋疾病。當CABG術(shù)后需要使用華法林時(shí)，阿司匹林通常小劑量給予（75-162mg），以降低出血風(fēng)險。盡管新型抗凝藥不斷出現，但這些藥物對CABG患者的有效性和安全性仍未明確。

　　抗血小板抗凝推薦

　　1.圍手術(shù)期和CABG后6小時(shí)內應給予阿司匹林，81-325mg，每日一次。阿司匹林應無(wú)限期給予，以降低旁路血管堵塞和心血管不良事件（I類(lèi)，A級）；

　　2.非體外循環(huán)CABG后給予阿司匹林（81-162mg，每日一次）和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（I類(lèi)，A級）；

　　3.對于不耐受阿司匹林或對阿司匹林過(guò)敏的CABG患者，使用每日一次75mg氯吡格雷替代是合理的，可以無(wú)限期地服用（IIa類(lèi)，C級）；

　　4.對于急性冠脈綜合征患者，盡管缺少CABG人群的前瞻的數據，但CABG后給予阿司匹林和普拉格雷或替格瑞洛（首選氯吡格雷）聯(lián)合抗血小板治療是合理的（IIa類(lèi)，B級）；

　　5.CABG后單一抗血小板治療時(shí)，為預防阿司匹林抵抗，可以考慮使用大劑量（325mg）的阿司匹林而不是低劑量（81mg），但相關(guān)獲益尚未明確（IIa類(lèi)，A級）；

　　6.對于近期無(wú)急性冠脈綜合征而行體外循環(huán)CABG的患者，可以考慮阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療1年，但獲益尚未明確（IIb類(lèi)，A級）；

　　7.CABG后不需常規使用華法林，除非患者有其它的抗凝指征，如房顫、靜脈血栓栓塞癥或機械性瓣膜置換（III類(lèi)，A級）；

　　8.CABG早期不應常規使用替代華法林的抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班和利伐沙班），這些藥物的安全性尚未完全明確（III類(lèi)，C級）。

　　張奇：冠脈搭橋術(shù)后患者的介入治療

　　既往研究指出，靜脈橋血管在1年，5年和10年的閉塞率分別為19％，25％和40％；同時(shí)另有7％，48％和77％的靜脈橋血管將發(fā)生非完全閉塞性病變（JACC1996;28:616）。隨著(zhù)近年我國接受CABG患者數量顯著(zhù)增加，對這部分患者的治療應當是未來(lái)介入治療關(guān)注的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。

　　臨床實(shí)踐中，接受CABG治療的患者基線(xiàn)冠脈病變通常較為復雜，在CABG術(shù)后通常又歷經(jīng)數年的發(fā)展及橋血管血流的影響，其自身冠脈病變往往變得更為復雜。對于此類(lèi)患者的介入治療，我們首要考慮是干預自身血管還是橋血管。

　　“操作簡(jiǎn)單、結果有效”通常是我們所遵從的首要原則。所謂“操作簡(jiǎn)單”是指術(shù)前評估介入治療的難易程度，選取技術(shù)上成功可能性大的血管進(jìn)行干預；“結果有效”是指我們需要結合患者的臨床癥狀、輔助檢查結果等一系列非冠脈造影檢查，判斷相應的罪犯血管或病變，對其進(jìn)行相應的干預。

　　本文中病例1患者從造影形態(tài)上看SVG起始部完全閉塞，時(shí)間應當較長(cháng)且SVG中遠段走向難易判斷（與自身冠脈解剖走向相對固定不同），介入治療成功率不高。結合患者臨床表現為穩定性心絞痛，且靜息心電圖提示下壁心肌缺血，考慮回旋支或右冠脈缺血導致。從造影影像上判斷回旋支介入治療較為容易，故首先對回旋支進(jìn)行了介入治療并在短時(shí)間內取得成功；針對右冠脈的介入治療類(lèi)同于常規CTO病變處理，最終也取得成功。

　　本文中病例2老年患者CABG術(shù)后10年，臨床以ACS為表現并伴有心肌酶譜增高，從造影影像上判斷致右冠脈的SVG次全閉塞為罪犯血管，考慮患者自身冠脈的閉塞時(shí)間長(cháng)（介入治療難度增大），故對右冠脈SVG進(jìn)行了介入治療，最終取得成功。需要指出的是，針對SVG的介入干預有其本身的特點(diǎn)。SVG病變通常伴有局部擴張、潰瘍等退行性特征，介入治療過(guò)程中遠端栓塞及無(wú)再流的發(fā)生率增高。在解剖條件合適的前提下，特別是近中段SVG病變介入治療過(guò)程中遠端保護裝置的應用是合理必要的；對于血管細小或無(wú)法應用遠端保護裝置時(shí)（如本例患者），以及對SVG介入治療過(guò)程中無(wú)復流現象，相對有效的干預措施包括局部應用血管擴張劑（地爾硫卓、腺苷、維拉帕米、硝普鈉等），應用微導管遠端注射是最為有效的途徑。本例患者植入支架后出現慢血流，經(jīng)微導管遠端局部注射異搏定后血流顯著(zhù)改善。

　　我們可以預測，CABG術(shù)后患者的介入治療將成為今后介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)領(lǐng)域。同時(shí)我們也應當注意到，在如何提高CABG術(shù)后患者介入治療成功率、長(cháng)期療效及降低圍術(shù)期并發(fā)癥等問(wèn)題上仍有巨大的提升和改善空間。

　　如果您有任何健康方面的疑問(wèn)請添加微信公眾號：健客健康咨詢(xún)，健客健康咨詢(xún)?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸?zhuān)業(yè)的疾病咨詢(xún)和健康資訊，健客健康咨詢(xún)真誠為您服務(wù)。健客宗旨：讓每一個(gè)人更健康。