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老年心房顫動(dòng)患者的抗凝治療

2018-03-16 來(lái)源:健客社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在我國,心房顫動(dòng)患者接受抗凝治療比例僅為10%,口服抗凝藥物(oralanticoagulant,OAC)使用的達標率也僅為36%,相當于歐美等國剛推行CHADS2評分的抗凝治療率。
心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常之一,據2004年發(fā)表的數據,我國30~85歲居民中心房顫動(dòng)患病率為0.77%,其中80歲及以上人群患病率達30%。作為卒中的獨立危險因素,心房顫動(dòng)患者每年的缺血性卒中發(fā)病率是非心房顫動(dòng)患者的2~7倍。
 
抗凝治療是心房顫動(dòng)患者卒中預防的核心策略,然而在我國心房顫動(dòng)患者的抗凝治療嚴重不足。近3年來(lái),全球各國相繼更新了心房顫動(dòng)診療指南,心房顫動(dòng)患者抗凝決策的個(gè)性化選擇成為臨床醫師必須面對的現實(shí)問(wèn)題。

一、卒中及血栓栓塞風(fēng)險評估
 
在非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的卒中及血栓栓塞風(fēng)險評估方面,2012年歐洲心臟病協(xié)會(huì )(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)發(fā)布的心房顫動(dòng)指南,2014年美國心臟協(xié)會(huì )(AmericanHeartAssociation,AHA)、美國心臟病學(xué)會(huì )(AmericanCollegeofCardiology,ACC)、美國心律學(xué)會(huì )(HeartRhythmSociety,HRS)和美國胸外科醫師學(xué)會(huì )(SocietyofThoracicSurgeons,STS)聯(lián)合發(fā)布的心房顫動(dòng)患者管理指南及2014年英國國家衛生與臨床優(yōu)化研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)發(fā)布的心房顫動(dòng)診療指南均推薦使用新版CHA2DS2-VASc評分;
 
而2014年加拿大心臟病學(xué)會(huì )(CanadianCardiovascularSociety,CCS)發(fā)布的心房顫動(dòng)管理指南及2012年美國胸科醫師協(xié)會(huì )(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)發(fā)布的第9版抗栓治療及預防血栓形成指南則推薦繼續延用CHADS2評分,見(jiàn)表1。前者用于識別真正低危的心房顫動(dòng)患者避免過(guò)度抗凝治療,而后者則可以更好地識別高危的心房顫動(dòng)患者作為抗凝治療的對象。
 
CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分
 
在我國,心房顫動(dòng)患者接受抗凝治療比例僅為10%,口服抗凝藥物(oralanticoagulant,OAC)使用的達標率也僅為36%,相當于歐美等國剛推行CHADS2評分的抗凝治療率。
 
因此,結合我國心房顫動(dòng)患者抗凝治療現狀,2012年心房顫動(dòng)抗凝治療專(zhuān)家共識仍推薦應用CHADS2評分進(jìn)行評估,識別最需要進(jìn)行抗凝治療的高?;颊?,降低卒中發(fā)生率。
 
當然,對于部分抗凝治療相對充分的中心性醫院心房顫動(dòng)專(zhuān)科或抗凝治療專(zhuān)科,可試行CHA2DS2-VASc評分,避免抗凝過(guò)度。注:—:未納入項目
 
二、出血風(fēng)險評估
 
抗凝治療可增加患者出血風(fēng)險,特別是顱內出血,這是抗凝治療致死和致殘率最高的并發(fā)癥,因此對于所有正在使用與即將開(kāi)始使用抗凝治療的患者均應進(jìn)行出血風(fēng)險評估。
 
目前,全球各國最新版指南均推薦使用HAS-BLED評分評估心房顫動(dòng)患者的出血風(fēng)險,見(jiàn)表2。因該方法更簡(jiǎn)單實(shí)用,曾被多個(gè)隊列研究結果證實(shí)與顱內出血風(fēng)險具有良好的相關(guān)性,并突出了可以通過(guò)積極處理而降低或糾正的可逆出血危險因素。
 
出血風(fēng)險評估的HAS-BLES評分
 
HAS-BLED評分0~2分屬于出血低風(fēng)險患者,評分≥3分者出血風(fēng)險增高,應定期復查,并努力糾正可逆的出血危險因素。然而,HAS-BLED評分增高不應視為抗凝治療的禁忌證。
 
注:1mmHg=0.133kPa;INR:國際標準化比值,表3同;肝功能異常:慢性肝病(例如肝硬化)或具有肝功能明顯受損的生化證據(膽紅素高于正常上限的2倍,谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等);腎功能異常:長(cháng)期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L;藥物:指同時(shí)應用抗血小板、非甾體類(lèi)抗炎、皮質(zhì)激素等增強華法林作用的藥物
 
三、抗凝決策
 
在心房顫動(dòng)患者抗凝決策的選擇方面應當強調個(gè)體化,這意味著(zhù)臨床醫師在幫助心房顫動(dòng)患者制定抗凝治療決策時(shí)不僅需要權衡血栓栓塞風(fēng)險及出血風(fēng)險的利弊,還需考慮患者個(gè)人臨床特征及偏好,與患者共同協(xié)商制定抗凝方案。
 
在我國,建議根據CHADS2評分篩選真正高危的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行抗凝治療。對于CHADS2=0的低?;颊?,不推薦抗凝治療或僅使用阿司匹林單藥抗血小板治療(僅ACCP-9指南推薦使用)。對于CHADS2=1的中?;颊?,OAC優(yōu)于不進(jìn)行抗凝治療或阿司匹林單藥或阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療。對于CHADS2≥2的高?;颊?,OAC優(yōu)于不進(jìn)行抗凝治療或阿司匹林單藥或阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療。
 
若根據CHA2DS2-VASc評分,對于非瓣膜病心房顫動(dòng)患者,除低危(年齡<65歲及孤立性心房顫動(dòng),包括女性)的心房顫動(dòng)患者,所有心房顫動(dòng)患者均需進(jìn)行抗凝治療。CHA2DS2-VASc=0和年齡<65歲及孤立性心房顫動(dòng)(包括女性)患者,不推薦抗凝治療。CHA2DS2-VASc=1者應進(jìn)行抗凝治療,如劑量調整的維生素K拮抗劑(vitaminKantagonist,VKA)INR2.0~3.0或新型口服抗凝藥物(neworalanticoagulant,NOAC)。
 
CHA2DS2-VASc≥2的患者推薦OAC治療,如劑量調整的VKA(INR2.0~3.0)或NOAC。當患者拒絕接受OAC治療時(shí)可考慮阿司匹林+氯吡格雷或效果更差的阿司匹林單藥抗血小板治療。對于瓣膜病心房顫動(dòng)患者,推薦使用劑量調整的VKA(INR2.0~3.0或2.5~3.5,根據瓣膜類(lèi)型和位置做出選擇)。
 
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