胸腔積液診斷指南介紹

　　胸腔積液的發(fā)病機制為胸腔內液體生成增多和(或)胸腔內液體吸收減少，其病理生理改變隨基礎病因不同而有所不同，由于單側胸腔積液病因多種多樣，故系統性診斷非常必要，應該在盡可能減少不必要的侵襲性操作的基礎上盡快明確診斷。

　　從2003年的指南至今，影像學(xué)引導下的安全有效的胸腔穿刺術(shù)、胸腔積液取樣和處理的最佳方法、胸腔鏡下胸膜活檢的特殊價(jià)值等幾個(gè)相關(guān)臨床研究結果已經(jīng)公布；新指南還討論了新的生物學(xué)標記物(NT-proBNP、間皮素及結核性胸膜炎的替代標記物等)近期的應用證據。為此，英國胸科學(xué)會(huì )發(fā)布2010年英國胸科學(xué)會(huì )成人單側胸腔積液診斷指南，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析。

　　1、臨床評估和病史

　　臨床上根據病史和體檢往往可以初步判斷胸腔積液是漏出性還是滲出性，從而大大縮小了鑒別診斷范圍，并可以指導進(jìn)一步檢查。針對漏出性胸腔積液，可以憑借單純臨床評估來(lái)確定病因。肺栓塞患者可能合并胸腔積液，胸腔積液量通常小于1／3胸腔容積，呼吸困難程度與胸腔積液量不成比例。鑒別分析診斷中應采集準確的患者用藥史和職業(yè)史，許多藥物均可以引起胸腔積液，已知可引起胸腔積液的常用藥有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受體阻滯劑等。

　　2、初步診斷性影像學(xué)檢查

　　對懷疑胸腔積液的患者，首先應行后前位胸片；仰臥位胸片上胸腔積液量通常會(huì )被低估，“正常”表現也不能完全除外胸腔積液；累積于肺臟的膈面和橫膈之間時(shí)可形成肺下積液(圖1)，在后前位胸片難以發(fā)現，需要借助超聲檢查。床旁超聲引導下胸腔積液穿刺將顯著(zhù)增加穿刺的成功率，并降低臟器穿刺的危險性。探查胸腔積液的分隔方面，超聲檢查較CT更為敏感，新指南指出對探查臥床患者(重癥或機械通氣)的胸腔積液以及小量胸腔積液，超聲檢查更具優(yōu)勢；超聲檢查有助于發(fā)現滲出性胸腔積液，可協(xié)助鑒別良惡性胸腔積液。

　　3、胸腔積液常規實(shí)驗室檢查

　　胸膜腔穿刺是評估胸腔積液最初始的診斷措施，指南建議使用21G穿刺針和50ml注射器行診斷性胸腔積液穿刺。床旁超聲引導將提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥(包括氣胸)，因此推薦用于診斷性胸腔積液穿刺。穿刺時(shí)應從胸壁側邊部位進(jìn)針，因為在更靠后或中線(xiàn)的部位穿刺將增加傷及肋間血管的幾率(圖2)。胸腔積液均應送檢總蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、革蘭染色、細胞學(xué)和微生物培養。

　　胸腔積液的外觀(guān)和氣味均應觀(guān)察記錄(表1)；厭氧菌感染時(shí)往往伴有難聞的氣味，有利于指導抗生素選擇，而氨氣味說(shuō)明為尿胸；當胸腔積液紅細胞壓積>50％外周血紅細胞壓積時(shí)可診斷血胸。

　　將胸腔積液歸類(lèi)至漏出液或滲出液是早期重要的步驟。Light標準：①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值>0.5；②胸腔積液LDH與血清LDH比值>0.6；③胸腔積液LDH>2／3血清LDH實(shí)驗室正常值上限。胸腔積液如滿(mǎn)足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液。使用Light標準來(lái)區分胸腔積液為滲出液還是漏出液(表2，3)，其準確度可達93％～96％。應用Light標準時(shí)，應同時(shí)測量血液與胸腔積液中的總蛋白與LDH水平；充血性心衰患者使用利尿劑后，胸腔積液濃縮將導致總蛋白、LDH和脂肪含量升高，Light標準錯誤地將很大一部分漏出液劃歸為滲出液；對于總蛋白與LDH處于臨界值水平時(shí)，Light標準并未做出解釋。血液與胸腔積液中的NT—proBNP有助于充血性心衰所致的漏出液的診斷；其閾值為600～4000pg／ml(最常用1500pg／ml)。血液與胸腔積液測定值相當，只測定血液NT-proBNP濃度即可，而B(niǎo)NP在此方面應用的證據目前相對缺乏。

　　4、細胞學(xué)

　　如果懷疑惡性胸腔積液，細胞學(xué)檢查是最為迅速而創(chuàng )傷最小的明確診斷的方法，60％惡性胸腔積液可通過(guò)胸腔積液細胞學(xué)檢查確診。形態(tài)學(xué)上證實(shí)為惡性腫瘤，免疫組織化學(xué)方法可進(jìn)一步區分惡性細胞類(lèi)型，對于指導治療具有非常重要的價(jià)值。

　　5、腫瘤標記物

　　目前胸腔積液推薦的常規檢查中并不包括胸腔積液和血清腫瘤標記物檢查；除了間皮素對診斷惡性間皮瘤具有較高的診斷價(jià)值(敏感性48％～84％，特異性70％～100％)，其他腫瘤標記物對惡性腫瘤的診斷價(jià)值均不高。

　　6、進(jìn)一步的診斷性影像學(xué)檢查

　　為了讓胸膜病變顯示清楚，可以在胸腔積液未完全引流完畢前行胸膜增強CT檢查，液體內懸空的氣泡提示存在分隔(圖3)。所有尚未確診的滲出性胸腔積液均應行CT掃描，這有助于區分惡性與良性胸膜增厚(圖4)；復雜性胸膜腔感染，初始的置管引流療效欠佳，考慮手術(shù)治療時(shí)，也應行CT掃描。

　　如患者對造影劑禁忌，可行核磁共振檢查；胸膜感染或滑石粉固定均會(huì )在PET-CT呈現假陽(yáng)性，PET-CT區分良惡性胸腔積液的價(jià)值受到限制，并非常規檢查。

　　7、有創(chuàng )檢查

　　對于尚未確診的胸腔積液，如果懷疑惡性腫瘤而增強CT也顯示區域性胸膜結節，則影像學(xué)引導下細針穿刺是可供選擇的經(jīng)皮胸膜活檢方法。常規胸膜活檢只在結核高發(fā)地區才具有診斷價(jià)值；胸腔鏡下和影像學(xué)引導下針刺活檢具有更高的診斷價(jià)值。

　　若胸腔積液穿刺后仍不能明確診斷，則推薦進(jìn)行胸腔鏡檢查。臨床上胸腔鏡檢查分為2種：內科胸腔鏡和電視輔助胸腔鏡手術(shù)。內科胸腔鏡對于惡性胸腔積液的診斷敏感性可達92．6％，對于結核性胸膜炎的診斷率也較常規胸膜活檢高。電視輔助胸腔鏡手術(shù)診斷敏感性與內科胸腔鏡相似，約為95％，也較為安全，很少出現并發(fā)癥，其主要的優(yōu)勢在于可同時(shí)進(jìn)行其他的手術(shù)操作。

　　尚未確診的胸腔積液不應常規行診斷性支氣管鏡檢查，但是，如果有咯血或者影像學(xué)提示存在支氣管阻塞時(shí)，應考慮行支氣管鏡檢查。如果確定要行支氣管鏡檢查，應在胸腔積液引流后進(jìn)行操作，以避免操作過(guò)程中氣道受胸腔積液外在壓迫。

　　8、特殊情況和檢查

　　對于結核性胸膜炎，行胸膜活檢時(shí)，組織應同時(shí)送檢病理和培養，以提高結核的診斷敏感性。腺苷脫氨酶是迄今為止經(jīng)過(guò)驗證最有效的排除結核的替代性標記物。大部分繼發(fā)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的慢性胸腔積液均具有非常低的葡萄糖水平。肺栓塞相關(guān)的胸腔積液均為滲出液，但積液特點(diǎn)并不特異，因此尚需結合影像學(xué)來(lái)判斷。對于有石棉接觸史的胸腔積液患者，應早期考慮行胸腔鏡及胸膜活檢。如果胸腔積液呈牛奶狀，應考慮乳糜胸或假性乳糜胸(表4)。對于懷疑的乳糜胸或假性乳糜胸，則應檢測胸腔積液中膽同醇結晶和乳糜微粒，同時(shí)測定胸腔積液的膽固醇與甘油三酯水平(表5)。此外，乳糜胸可以由繼發(fā)于肝硬化的乳糜腹經(jīng)膈滲漏形成，在此情況下，胸腔積液通常為漏出液。

　　9、長(cháng)期未能確診胸腔積液的處理

　　即使行包括胸腔鏡在內的全面檢查，仍有相當一部分患者被診斷為“非特異性胸膜炎”。對于不適合行胸腔鏡檢查的患者，應重新考慮診斷并給予特定的治療(比如結核、肺栓塞、淋巴瘤和慢性心衰)。這些未能行胸腔鏡檢查的患者中會(huì )有相當一部分未確診的胸腔積液最終歸因于惡性疾病。在此情況下，密切觀(guān)察、隨訪(fǎng)可能是恰當的處理措施。

　　肝硬化所致乳糜性胸水的臨床分析

　　乳糜胸系指胸管破裂、乳糜液漏入胸膜腔的病癥，可導致患者水電解質(zhì)紊亂、低蛋血癥、機體免疫功能下降或呼吸循環(huán)系統衰竭，是威脅患者生命的嚴重疾病。常見(jiàn)于胸部（尤其是食管和縱膈）手術(shù)或外傷后，肝硬化、縱膈纖維化、甲狀腺毒性心肌病、縱膈肉芽腫等疾病亦可致乳糜性胸水，但臨床上少見(jiàn)。如僅有少量腹水，乳糜胸水原因可能為肝硬化引起門(mén)脈高壓導致了胸膜淋巴管擴張、破裂或淋巴管通透性異常，淋巴液外溢所致。

　　肝硬化所致乳糜性胸水的發(fā)病機理

　　目前關(guān)于肝硬化乳糜胸水的形成機制有兩種觀(guān)點(diǎn)，一是因門(mén)靜脈高壓時(shí)門(mén)靜脈回流受阻，血漿自肝竇壁滲透至竇房間隙致肝臟淋巴液生成增多，淋巴回流障礙，淋巴管內壓力增加，超過(guò)胸導管引流能力，使胸膜淋巴管擴張、淤滯和破裂，淋巴液溢出導致乳糜胸水形成。正常人每天經(jīng)胸導管引流800~1000ml淋巴液，經(jīng)左鎖骨上靜脈到體循環(huán)。肝硬化門(mén)脈高壓患者可產(chǎn)生淋巴液8~10L/d，最多達20L/d，當生成過(guò)多的淋巴液超過(guò)一定負荷時(shí)導致胸膜淋巴管擴張、淋巴管通透性異?；蚱屏?，淋巴液外溢而致乳糜性胸水發(fā)生。二是有可能來(lái)源于乳糜腹水，胸腔內負壓使乳糜腹水通過(guò)膈肌上的通道進(jìn)入胸腔，進(jìn)而積聚形成乳糜胸水。大量腹水時(shí)腹腔內壓力增高，腹膜變薄，通過(guò)橫隔裂孔向上返折形成大泡，腹壓持續升高導致大泡破裂，腹水進(jìn)入胸腔形成胸水。

　　肝硬化并乳糜性胸水的診斷

　　臨床特征有肝硬化基礎，如病毒性肝炎（特別是乙型、丙型肝炎）或大量飲酒等，有或無(wú)消化道癥狀（厭油、納差及腹脹等）。腹部B超及CT診斷有肝硬化，乙型肝炎病毒陽(yáng)性和低蛋白血癥表現。胸片及胸部CT提示有胸腔積液。

　　乳糜胸少見(jiàn)，容易誤診和延誤診斷。胸液呈乳白色，蛋白含量高，比重大，乳糜試驗陽(yáng)性等表現?？沙醪娇紤]診斷乳糜胸。同時(shí)要重視同乳白色胸液的鑒別，對黃色或粉紅色胸液也應作乳糜定性試驗，以免誤診。乳糜胸的診斷依賴(lài)胸液的生化、常規檢查及乳糜試驗，而蘇丹III染色是診斷的金指標。一般乳糜胸水外觀(guān)呈乳白色，也可呈淺黃色，創(chuàng )傷性乳糜胸可呈粉紅色或血性，外觀(guān)與假性乳糜胸難以鑒別。真性乳糜胸有以下特點(diǎn)：高脂飲食時(shí)乳糜液量多且混濁，低脂飲食則量少且清亮。比重為1.012—1.025，pH偏堿，細胞數少，以淋巴細胞為主，靜置后可見(jiàn)奶油層。蘇丹III染色陽(yáng)性。膽固醇/三酰甘油<1，乳糜液三酰甘油>血清三酰甘油。細菌培養陰性。而假性乳糜胸的特點(diǎn)是離心后可見(jiàn)膽固醇結晶,胸水膽固醇>6.5mmol/L，三酰甘油<1.0mmol/L。放射性核素淋巴管顯像或淋巴管造影能明確淋巴管破裂或阻塞部位，既能明確病因，又可指導手術(shù),但過(guò)程復雜，價(jià)格昂貴，且結果陽(yáng)性率欠佳。

　　肝硬化并乳糜性胸水的治療

　　保守療法一般治療要囑患者注意臥床休息，低脂飲食（特別是中鏈三酰甘油飲食）治療對多數乳糜性胸水患者可減少淋巴量，促進(jìn)淋巴瘺的愈合，與利尿劑、胸腔穿刺聯(lián)合應用，對輕中度乳糜性胸水有一定作用。同時(shí)予低鈉、高蛋白飲食，或保持禁食，代之以胃腸外營(yíng)養。保肝、抗纖維化及抗病毒、放胸水、輸白蛋白及利尿治療。

　　胸膜腔粘連術(shù)在胸腔內注入能刺激胸膜產(chǎn)生炎癥的藥物，如高滲葡萄糖、紅霉素、四環(huán)素稀釋液、滑石粉及鴉膽子油等引起組織充血水腫、滲出等無(wú)菌性炎癥，阻礙各種病理性積液的產(chǎn)生,促進(jìn)纖維粘連，使胸腔閉塞，以達到治愈目的。生長(cháng)抑素作用的受體分布在腸系膜和小腸淋巴管內，通過(guò)收縮血管和淋巴管，減少內臟灌注和淋巴液的流量來(lái)減少乳糜外滲。目前已成功運用于保守治療乳糜胸。該方法簡(jiǎn)單易行，在臨床容易觀(guān)察，有條件時(shí)可作為乳糜胸的保守療法。

　　手術(shù)治療對因大量引流使患者發(fā)生嚴重代謝紊亂，免疫功能低下，乳糜性胸水量無(wú)減少趨勢者,應考慮手術(shù)治療。根據病情可選用TIPS、胸導管結扎術(shù)、肝移植等手術(shù)方式。TIPS能有效降低門(mén)脈壓力，降低血漿內皮素、腎素、血管緊張素II，多用于治療頑固性腹水、肝性胸水及伴腎功能不全患者,有效率50%~92%。TIPS遠期并發(fā)癥有肝性腦病、分流管阻塞、感染或胸水腹水復發(fā)等。胸導管破口部位明確時(shí)，可采用胸導管結扎術(shù)，在上下方分別結扎胸導管；部位不明確者，可在8~12胸椎間及主動(dòng)脈孔上方結扎胸導管。因胸導管有豐富的側支循環(huán)，手術(shù)不會(huì )影響淋巴引流。有明確淋巴管破裂或阻塞者可手術(shù)治療。對于非外科乳糜性胸水經(jīng)內科保守治療無(wú)效時(shí)，條件允許可盡早行肝移植。肝硬化患者發(fā)生乳糜性胸水或腹水，肝功能分級在Child-PughB、C級，提示預后不良，所以應盡可能考慮肝移植。腎功能不全患者肝移植后腎功能可能進(jìn)一步惡化，因此移植前應盡最大努力改善腎功能。

　　總之，肝硬化并乳糜性胸水臨床少見(jiàn)，在診斷方面難以獲取循證醫學(xué)的臨床數據。目前診斷肝硬化并乳糜性胸水要結合病史，依靠實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查。已有應用電視胸腔鏡診斷的報道。在治療方面，目前除常規治療、內科保守治療外，根據患者病情可選擇TIPS、胸腔粘連術(shù)或胸導管結扎術(shù)、肝移植等，但應該注意個(gè)體化治療，根據患者具體情況選擇最佳治療方案，以達到最滿(mǎn)意的效果。

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