乳糜性胸腔積液診斷及處理

　　1乳糜胸的定義

　　乳糜性胸腔積液（chyloushydrothorax），也稱(chēng)乳糜胸（chylothorax），是由各種原因（如胸導管受壓或阻塞等導致壓力增加而破裂）引起的流經(jīng)胸導管回流的淋巴乳糜液從胸導管或其他淋巴管漏至胸膜腔，可伴有乳糜腹、乳糜心包。乳糜胸可僅表現為呼吸急促、胸悶，也可伴有其他呼吸道癥狀。其中，原發(fā)于淋巴系統疾病所致的難治性乳糜胸病死率較高。

　　淋巴系統有3種主要功能：（1）將脂類(lèi)物質(zhì)及脂溶性維生素轉運到體循環(huán)；（2）將間質(zhì)間隙外滲的多余液體及蛋白收集到體循環(huán)中；（3）將淋巴細胞返回到體循環(huán)中［1］。飲食中的脂肪基本都是長(cháng)鏈脂肪酸（long-chaintriglyceride，LCT，含12個(gè)以上的碳原子），需要先轉化為脂蛋白（即乳糜微粒的形式），在小腸吸收后，通過(guò)腸道淋巴管、腸淋巴干、乳糜池（是胸導管起始處的膨大部，常位于第1腰椎體的前方）、胸導管，在頸部進(jìn)入血液循環(huán)。在乳糜池區域，有多支淋巴干匯入乳糜池，而從乳糜池到乳糜入血，胸導管則可以分為腹段、胸段、頸段，淋巴管系統的解剖變異很大，但乳糜胸的發(fā)生，表明乳糜一定從淋巴回路中漏到了胸腔。

　　乳糜性胸腔積液無(wú)味、呈堿性、非炎性、抑菌，主要由脂肪、膽固醇、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)（包括較多的免疫球蛋白、白蛋白）、糖和豐富的淋巴細胞（主要為T(mén)淋巴細胞）組成［1］。靜置后可分為3層，上層為包含乳糜顆粒的奶油樣物，中間層為乳糜塊，下層為細胞層（主要為淋巴細胞）。常見(jiàn)的典型乳糜為乳白色（離心后仍不透明），也可為漿液性（營(yíng)養不良或禁食者，胸腔積液甘油三酯含量可不高，外觀(guān)可不呈乳白色）或血性漿液性，極少數病例為血性［2］。未限制脂肪攝入情況下，胸腔積液中的甘油三酯含量超過(guò)1.1mmol/L時(shí)，可確定為乳糜胸。乳糜性胸腔積液富含淋巴細胞，絕對細胞計數常＞1000/mL，淋巴細胞比值＞0.80；＜0.5mmol/L基本可排除乳糜胸；0.5～1.1mmol/L時(shí)，需要結合病史及脂蛋白電泳等協(xié)助明確診斷［3-4］。

　　乳糜性胸腔積液須與膿胸及假性乳糜性胸腔積液鑒別。膿胸主要由大量白細胞組成，離心后上清液清亮，結合病史不難鑒別；假性乳糜胸指長(cháng)時(shí)間（數月甚至數年）的胸腔積液，尤其是纖維變性胸膜炎，主要發(fā)生于結核胸膜炎及慢性風(fēng)濕性胸膜炎，其主要成分為大量膽固醇，甘油三酯也可升高，但其胸腔積液膽固醇與血清膽固醇的比值＞1，而乳糜胸患者其比值＜1，可資鑒別［5-7］。

　　乳糜胸常見(jiàn)于以下情況：（1）原發(fā)于淋巴系統的疾?。涸l(fā)性淋巴管發(fā)育異常如胸導管閉鎖、先天性肺淋巴管擴張（congenitalpulmonarylymphangiectasis）等、淋巴管瘤?。ò◤浡苑瘟馨凸芰霾?，diffusepulmonarylymphangiomatosis）以及肺淋巴管肌瘤?。╬ulmonarylymphangioleiomyomatosis，pLAM，主要發(fā)生于育齡女性）等［1，8-9］，此類(lèi)疾病引起的乳糜胸治療難度大。而淋巴管瘤病偶爾合并Gorham-Stout綜合征，表現為骨淋巴管瘤，血管或淋巴管在骨內不可控性地增殖，呈漸進(jìn)性溶骨性破壞，可有骨痛及肌肉痛。（2）創(chuàng )傷性：包括醫源性（尤其是頸部及胸部手術(shù)后乳糜胸）和非醫源性（胸椎或胸壁的過(guò)度牽拉所致）。（3）腫瘤相關(guān)性：主要為淋巴瘤，也有畸胎瘤、多發(fā)骨髓瘤等。（4）綜合征相關(guān)性：唐氏綜合征、努南綜合征（Noonansyndrome）、黃甲綜合征（yellownailsyndrome）、POEMS綜合征、克蘭費爾特綜合征（Klinefeltersyndrome）等［10-11］。（5）高中心靜脈壓：如上腔靜脈和鎖骨下靜脈栓塞等。（6）其他：肉芽腫樣病變或感染所致胸腔內淋巴結腫大壓迫胸導管，如肉瘤樣病、結節病、結核性胸膜炎、組織胞漿菌病、副球孢子菌病等［12］。其中很多原發(fā)于淋巴系統的疾病及有些綜合征相關(guān)的乳糜胸，已經(jīng)被證實(shí)與血管內皮生長(cháng)因子C（vascularendothelialgrowthfactorC，VEGF-C）/VEGFR-3信號轉導通路中的至少20種基因突變有關(guān)，基因突變主要影響RAS/MAPK和PI3K/AKT通路［10，13］。

　　淋巴系統是人體中精細的管道結構，對其疾病的診斷技術(shù)要求也較高?？刹捎昧馨秃怂仫@像（lymphoscintigraphy）技術(shù)實(shí)現多時(shí)段的淋巴管系的全身影像，并予以總結；也可以應用顯微外科技術(shù)完成直接淋巴管穿刺淋巴管系動(dòng)態(tài)全程造影；還可通過(guò)核磁共振（MR）重建淋巴干影像；甚至通過(guò)超聲觀(guān)察胸導管入血情況。淋巴管系結構精細，微細的、支干的淋巴管破裂尚不能被診斷，但對于從乳糜池到胸導管出口的影像結構、有無(wú)漏出部位是可以明確判定的，更重要的是淋巴管系影像對于淋巴回流狀態(tài)的判定，有十分重要的價(jià)值，可為治療提供重要方向。

　　2乳糜胸的治療

　　診斷乳糜胸后，首先要明確原因，再進(jìn)行針對性病因治療及對癥治療。治療目的是減輕呼吸道癥狀、阻止乳糜外漏及防止復發(fā)、預防或治療營(yíng)養不良及免疫缺陷；其次要進(jìn)行預后評估。

　　2.1保守治療包括飲食控制、藥物治療、營(yíng)養支持等，這是乳糜胸治療的基礎。（1）飲食控制：飲食中的長(cháng)鏈甘油三酯（LCT）是脂肪主要成分，在小腸吸收后，直接進(jìn)入淋巴循環(huán)系統；而中鏈甘油三酯（mediumchaintriglyceride，MCT，含6～12個(gè)碳原子的脂肪酸）不需經(jīng)胸導管的運輸，而自腸道吸收后直接進(jìn)入門(mén)靜脈循環(huán)，然后轉運至肝臟進(jìn)行代謝。故乳糜胸患者可以通過(guò)禁食長(cháng)鏈脂肪酸而食用中鏈脂肪酸、無(wú)脂飲食治療。但因上述飲食中不包括必需脂肪酸如亞油酸等，如超過(guò)3周，則需進(jìn)行相應補充。也有研究發(fā)現，對術(shù)后乳糜胸兒童進(jìn)行MCT治療28d，監測血漿25-羥維生素D等無(wú)明顯下降，雖然維生素E和亞油酸下降，但未達到危險水平和明顯癥狀［14］；嚴重乳糜胸患者可給予禁食及全胃腸外營(yíng)養支持（totalparenteralnutrition，TPN），使腸道處于完全休息狀態(tài)。飲食控制可減少胸導管液體的產(chǎn)生、促進(jìn)漏口愈合而達到治療作用。

　　2.1.1藥物治療

　　2.1.1.1生長(cháng)抑素或奧曲肽生長(cháng)抑素為作用于胃腸道的內源性激素，奧曲肽為人工合成的長(cháng)效生長(cháng)抑素類(lèi)似物。此類(lèi)藥物可使內臟循環(huán)的血管收縮從而減少腸道的血流，從而使淋巴液的生成及流動(dòng)減少；另一方面，可直接作用于淋巴管腔的生長(cháng)抑素受體，減少淋巴液流動(dòng)。有文獻報道生長(cháng)抑素的起始泵維持劑量為3.5μg/（kg·h），逐漸增加到10μg/（kg·h）［15-16］。針對先天性乳糜胸，有報道奧曲肽0.5～10.0μg/（kg·h）持續靜滴［17］，也有報道采用低劑量奧曲肽1.0μg/（kg·d）皮下注射治療［18］。偶有高血糖、甲狀腺功能減低、肝腎損害、肺高壓、惡心、腹瀉、腹脹、壞死性小腸結腸炎等副反應。

　　2.1.1.2其他對診斷淋巴管瘤等疾病者，有報道應用貝伐單抗（bevacizumab）、干擾素α-2b、普萘洛爾、mTOR分子阻斷劑西羅莫司［sirolimus，又稱(chēng)雷帕霉素（rapamycin）］等治療成功的病例，如確診為pLAM可針對性應用西羅莫司治療，必要時(shí)進(jìn)行肺移植治療。

　　2.1.2營(yíng)養支持因淋巴液中含有豐富的脂肪、蛋白（包括較多的免疫球蛋白、白蛋白）、T淋巴細胞（參與機體免疫應答的重要細胞），長(cháng)期胸腔積液引流的患者會(huì )出現嚴重的營(yíng)養不良和免疫功能下降或繼發(fā)性免疫缺陷。因此，營(yíng)養支持對于乳糜胸患者至關(guān)重要，可予靜脈營(yíng)養以補充多種氨基酸、維生素、電解質(zhì)、丙種球蛋白、白蛋白等。

　　2.1.3胸腔閉式引流當乳糜胸量較大，有胸悶等表現時(shí)，需進(jìn)行胸腔閉式引流。通常以引流量10mL/（kg·d）為參考，如經(jīng)過(guò)胸腔閉式引流等綜合治療4周，引流量仍＞10mL/（kg·d）則提示治療失敗，如＜10mL/（kg·d）則考慮治療好轉［19］。

　　2.2外科治療保守治療2～4周無(wú)效，提示為難治性乳糜胸，此時(shí)需進(jìn)行外科治療，外科治療的重要方向為改善淋巴回流。

　　2.2.1胸導管結扎術(shù)（ligationofthoracicduct）胸導管結扎術(shù)是指在特定時(shí)期，針對胸導管損傷、可疑損傷及無(wú)法判定來(lái)源的乳糜胸所采取的治療手段。最初于膈肌上方結扎胸導管，主要針對膈肌以上胸段胸導管損傷后的乳糜胸，對手術(shù)后乳糜胸尤其是漏口明確者治療效果較好，但胸外科手術(shù)常涉及膈下結構，可能損傷到腹段胸導管及遠側淋巴管而致乳糜胸，因此治療難度大。胸導管結扎術(shù)治療乳糜胸無(wú)效者，通常意味著(zhù)乳糜漏出的部位位于結扎平面（手術(shù)沒(méi)有扎住或再次損傷）或以下部位。核素淋巴顯像、胸導管顯像（thoracicductscintigraphy）、淋巴管造影術(shù)（lymphangiography）有助于確定淋巴管漏口的位置，從而指導手術(shù)的選擇。而碘油淋巴管造影（lipiodollymphangiography，LAG）不但可直接檢測淋巴管外漏點(diǎn)，也是傳統方法不能治療的乳糜胸的一種治療方法，因通過(guò)瘺口漏出到淋巴管外的碘油可誘導肉芽腫樣反應從而關(guān)閉漏口［20-22］。

　　2.2.2胸膜固定術(shù)（pleurodesis）對于原發(fā)性乳糜胸（通常指原發(fā)于淋巴系統疾病的乳糜胸）及繼發(fā)性乳糜胸經(jīng)上述治療失敗者，可采用胸膜固定術(shù)。即向胸腔內注入硬化劑，引起化學(xué)性胸膜炎，使胸膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，從而產(chǎn)生臟層和壁層胸膜黏連，以消除胸膜腔，減少氣體和液體滲出。常使用多種化學(xué)物質(zhì)，如滑石粉、四環(huán)素類(lèi)（如米諾環(huán)素）、OK-432（青霉素滅活的低毒力的化膿性鏈球菌制劑）、纖維蛋白膠等［23-25］，有較多成功的病例，但也有失敗病例。此方法有時(shí)會(huì )有發(fā)熱等副反應，也有報道應用OK432的嬰兒可出現溶血性貧血危象［26］，可能為沒(méi)有被完全破壞的鏈球菌溶血素“O”所致，因此，該方法的有效性和安全性還未被完全證實(shí)。

　　2.2.3其他治療有報道經(jīng)皮胸導管栓塞術(shù)、胸腹分流術(shù)等治療乳糜胸的成功病例［11，27］。針對胸導管梗阻患者，可采用胸導管黏連狹窄松解術(shù)［9］。

　　原發(fā)性乳糜胸病變性質(zhì)與部位的確定較困難。胸導管是人體淋巴管系結構中管徑最粗、管壁結構最為完善的管道，相對最不容易破裂，真正薄弱的部位是在乳糜池區域。此外，淋巴管系先天解剖變異也較大，如乳糜池形成的部位、胸導管多干等，臨床中看到上縱隔手術(shù)后乳糜胸，胸導管結扎仍無(wú)效，與胸導管多干相關(guān)，而前縱隔術(shù)后的乳糜胸，意味著(zhù)乳糜回流障礙、反流的存在。正常情況下，淋巴回流的正常途徑出現了問(wèn)題，人體通常會(huì )展現較好的代償回流能力，如通過(guò)側支、其他淋巴干、淋巴與靜脈通路的開(kāi)放等得以修復。從病理生理角度看，原發(fā)性乳糜胸的發(fā)生意味著(zhù)淋巴回流的代償受限、失代償。所有的這些推論需要臨床精細診斷技術(shù)去診斷清楚，治療的重要方向是改善淋巴回流基礎上的綜合治療。

　　總之，乳糜胸治療難度較大，如果存在淋巴回流結構缺陷或淋巴回流量增大、淋巴回流失代償等問(wèn)題，治療任務(wù)將十分艱巨。乳糜胸患者通常病情較為嚴重，甚至合并引流后感染、營(yíng)養障礙、臟器衰竭，繼而威脅生命，因此臨床救助的首要目的是保住患者生命，為繼續診斷和外科治療贏(yíng)得時(shí)間。通過(guò)精細化的診斷，選擇正確的治療方式。

　　肺癌患者肺切除術(shù)后并發(fā)乳糜胸

　　背景

　　乳糜胸與肺癌行肺切除有關(guān)，雖然罕見(jiàn)，但必須將其視為胸外科手術(shù)的潛在并發(fā)癥。本研究探討了保守治療方式（飲食控制或胸膜固定術(shù)）對乳糜胸的治療效果。

　　方法

　　2000年1月至2010年12月，在本研究機構連續對3120例患者行肺切除及縱隔淋巴結清掃術(shù)，對其中67例確診的乳糜胸患者進(jìn)行回顧性分析。

　　結果

　　右側乳糜胸比左側多見(jiàn)（P=0.033）。所有患者初始治療采取禁食（nilperos，NPO；n=46）或低長(cháng)鏈甘油三酯飲食（long-chaintriglyceride，LCT；n=21）。NPO組有24例患者成功通過(guò)單純飲食控制治愈；20例患者行胸膜固定術(shù)。低LCT組有10例患者通過(guò)單純飲食控制治愈；其余11例患者中的4例在NPO后好轉；7例接受NPO后無(wú)改善的患者接受胸膜固定術(shù)。初始治療前后胸管引流量、留置時(shí)間及成功率，在初始接受NPO和低LCT治療組間均無(wú)顯著(zhù)性差異。32例行胸膜固定術(shù)的患者中，有27例成功。2例飲食控制治療失敗的患者接受非胸膜固定手術(shù)治療。術(shù)后漏氣或5天引流量大于21.6mL/kg，為飲食控制治療失敗的獨立危險因素。

　　結論

　　包括胸膜固定術(shù)在內的保守治療，應作為肺切除并發(fā)乳糜胸的首選治療方法。

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