冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)體外循環(huán)管理原則

　　1．動(dòng)脈灌注

　　體外循環(huán)并行開(kāi)始，應防止動(dòng)脈壓波動(dòng)較大。要控制靜脈血流，不使心臟過(guò)空，防止心肌過(guò)早室顫。動(dòng)脈灌注流量應根據動(dòng)脈灌注壓（平均壓在60～80mmHg）、體溫及動(dòng)靜脈血氧飽和度而調整，一般維持在1.8-2.6L/m2/min。

　　冠心病患者多為中老年人，高血壓、糖尿病常見(jiàn)，血管彈性差，腦血流自主調節功能低，而且往往伴有周?chē)鷦?dòng)脈病變，頸動(dòng)脈狹窄約占5.6%，這類(lèi)患者體外循環(huán)后易發(fā)生神經(jīng)系統損害，因此體外循環(huán)中需維持灌注壓在70mmHg以上。

　　低血壓的處理：首先維持足夠的灌注流量，保證重要器官的灌注；如考慮有過(guò)敏因素，應及時(shí)抗過(guò)敏處理，若無(wú)回升，可適當使用阿拉明或苯腎上腺素等血管收縮藥，增加血管張力。

　　體外循環(huán)的中、晚期平均動(dòng)脈壓逐漸升高，主要原因有：①麻醉變淺，應激反應增強，外周血管阻力增加；②體內兒茶酚胺分泌增多；③氧分壓過(guò)高或二氧化碳分壓過(guò)低。高血壓的危害在于：外周血管阻力增加導致微循環(huán)灌注不足，組織器官缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增加，同時(shí)心臟后負荷增加，加重心肌做功與氧耗，應該加深麻醉或加用血管活性藥。

　　高血壓的處理：首先加深麻醉，減少應激反應，配合使用鎮靜、降壓藥物，或適當輔以血管擴張劑。切勿以減少灌注流量來(lái)降低血壓，注意維持靜脈血氧飽和度>65%。注意開(kāi)放心肌循環(huán)前用藥過(guò)多，開(kāi)放后易出現低血壓。

　　復蘇后注意動(dòng)脈壓的穩定性，避免大幅波動(dòng)，有利于維持移植血管橋的通暢與心肌灌注。

　　2．溫度

　　如手術(shù)時(shí)間較長(cháng)，應注意手術(shù)室內溫度的變化，可用變溫毯保溫，防止病人體溫下降誘發(fā)室顫。體外循環(huán)過(guò)程中可維持鼻咽溫34℃左右。

　　3．心肌保護和器官灌注

　　術(shù)前患者心肌多處于嚴重的缺血狀態(tài)，與其他心臟病相比更不能耐受缺血缺氧，特別是在合并有嚴重瓣膜損壞、心臟明顯擴大或急性心肌梗塞后的急癥手術(shù)，心臟功能較差，因此術(shù)中心肌保護十分重要，可影響術(shù)后復蘇的成敗與心功能恢復。

　　心肌保護的具體措施為：

　?。?）手術(shù)中維持滿(mǎn)意的灌注壓，保證冠狀動(dòng)脈血流足夠。

　?。?）阻斷期間降低心肌溫度，減少心肌氧耗。

　?。?）防止心臟過(guò)度膨脹，以免損傷心肌。

　?。?）心肌阻斷后，灌注停跳液對心肌保護有重要作用。由于冠狀動(dòng)脈嚴重狹窄或阻塞，常規經(jīng)升主動(dòng)脈根部順行灌注時(shí)，停跳液分布可能不均勻，影響心肌保護效果；經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注方法和經(jīng)血管橋灌注氧合血停跳液可及時(shí)為缺血區心肌提供氧及能量物質(zhì)，沖洗組織代謝產(chǎn)物，對嚴重缺血心肌可能起到積極的保護作用。但大量臨床實(shí)踐表明，冠狀動(dòng)脈逆灌注的心肌保護方法并非十分必要。