兒童暴發(fā)性心肌炎的早期診斷和治療

　　早期臨床癥狀不典型，常以心外表現為首發(fā)癥狀，缺乏特異性，極易誤診和漏診。若不及時(shí)救治，患者可在數小時(shí)至數天內出現左心室功能障礙，引起急性充血性左心衰竭、心源性休克，伴有致死性心律失常，并發(fā)生心源性猝死。

　　一、發(fā)病機制

　　兒童暴發(fā)性心肌炎是由不同原因和不同發(fā)病機制，如病毒、細菌、毒素和自身免疫反應等，引起的具有共同臨床表現的一組疾病。通常由病毒感染引起，包括腸病毒、腺病毒、HIV-1、流感病毒、細小病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒、肝炎病毒等。常見(jiàn)有柯薩奇病毒和腺病毒，也有微小病毒B19和甲型HINl流感病毒導致FM的報道。

　　二、臨床表現

　　心肌炎的癥狀通常是非特異性的，全身癥狀包括發(fā)熱、精神不振、乏力、頭暈、面色蒼白、大汗等；呼吸道表現包括咳嗽、呼吸急促、發(fā)紺等；消化道癥狀常見(jiàn)有惡心、嘔吐、腹痛等；較大兒童可自訴心血管癥狀如心悸、胸痛、胸悶；神經(jīng)系統癥狀如煩躁不安、抽搐等。體征常見(jiàn)有精神反應差或淡漠，四肢末梢涼，口唇面色蒼白、發(fā)紺，心率增快或明顯減慢，或心律不齊、低血壓、奔馬律、第一心音低鈍、肝臟增大等心源性休克表現。

　　FM最嚴重的情況是心源性休克、阿斯綜合征和嚴重心律失常。通?？煞譃橐韵骂?lèi)型：

　?、俦盟ソ咝停和蝗话l(fā)生心力衰竭和(或)心源性休克?？衫^發(fā)肝臟、胰腺、腎臟、胃腸等多器官功能障礙或衰竭。

　?、谀X缺血缺氧發(fā)作型：也稱(chēng)阿-斯綜合征發(fā)作型，突然起病，迅速出現暈厥。部分患兒意識完全喪失，面色蒼白，伴抽搐及大小便失禁，類(lèi)似于癲癇發(fā)作。聽(tīng)診可發(fā)現心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速，心電圖通常發(fā)現完全房室傳導阻滯或室性心動(dòng)過(guò)速。

　?、坌膭?dòng)過(guò)速型：表現室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速。亦可發(fā)生心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。

　　由于兒童患者多數不能精確表述其癥狀，且不少FM患兒以心外癥狀為首發(fā)表現，臨床上極易誤診。國外報道醫生經(jīng)常在疾病初期誤診為哮喘或肺炎，國內報道暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀均為腹痛、腹脹、嘔吐等。因此，當我們遇到不明原因的腹痛、惡心、嘔吐、乏力、精神萎靡或煩躁不安、呼吸急促、面色蒼白、驚厥等患兒，尤其是腹痛嘔吐或輕微咳嗽后出現與癥狀不相符的神萎、面色蒼白時(shí)，應想到暴發(fā)性心肌炎的可能。須認真檢查心臟體征，特別注意心音和心律聽(tīng)診，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查，如緊急床旁心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、心肌酶譜等，以防止將FM誤診。

　　三、進(jìn)一步重視兒童暴發(fā)性心肌炎的特點(diǎn)：

　　1)起病急驟，病情發(fā)展迅速，可表現為猝死。

　　2)起病癥狀多樣，且多以心外癥狀為突出表現，如發(fā)熱、乏力為主要癥狀，或腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐等消化系統癥狀，或煩躁不安、抽搐等神經(jīng)系統癥狀，或呼吸急促、發(fā)紺等呼吸系統癥狀等，易被臨床醫師誤診。

　　3)病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內即出現心源性休克、嚴重心功能不全、阿斯綜合征等心臟受累表現。

　　4)及時(shí)判斷出心源性休克：

　?、儆屑毙园l(fā)作或急性加重的心臟疾患；

　?、谑湛s壓降至同年齡正常血壓低限以下；

　?、塾兄?chē)h(huán)不足表現：如蒼白、發(fā)紺、心率快、少尿或無(wú)尿、CRT延長(cháng)；

　?、苡行墓δ懿蝗w征：如心率增快、心音低鈍、奔馬律、肝臟增大、雙肺濕羅音或血性分泌物、中心靜脈壓增高、胸片心影增大；

　?、菪呐K超聲EF<0.55，FS<0.30；

　?、蕹馄渌?lèi)型休克。

　　四、輔助診斷措施

　　1.血清心肌酶譜及心肌損傷標志物檢測：是診斷暴發(fā)性心肌炎的重要指標。FM時(shí)心肌酶譜升高，其中AST升高敏感性可達85％。因骨骼肌中也存在CK、CK-MB，有學(xué)者建議采用CK-MB/CK大于0.07、HBDH/LDH大于0.9作為心肌受損標準，以提高其特異性。心肌肌鈣蛋白（cardiac-troponin，cTn）仍是現階段診斷心肌炎靈敏度和特異度最高的血清學(xué)標志物。

　　2.心電圖：敏感性高而特異性不高，可有ST-T改變、低電壓、病理性Q波、異位心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)多源性室性早搏、傳導阻滯(出現完全性右束支傳導阻滯時(shí)，要注意防止猝死，準備或預防性安裝起搏器)。

　　3.超聲心動(dòng)圖：早期超聲心動(dòng)圖改變無(wú)明顯特異性，主要用于評估心功能及排除其他原因導致的心力衰竭。暴發(fā)性心肌炎患者通常表現為室壁運動(dòng)減弱、左心功能減退、左室射血分數及每搏量下降以及瓣膜反流等。

　　4.X線(xiàn)胸片：心影可增大、可伴肺水腫表現。

　　5.血流動(dòng)力學(xué)監測：可盡快建立動(dòng)脈血壓、CVP、無(wú)創(chuàng )心功能及尿量監測。目前血流動(dòng)力學(xué)監測手段包括有創(chuàng )和無(wú)創(chuàng )兩大類(lèi)。無(wú)創(chuàng )血流動(dòng)力學(xué)監測包括：

　?、俪曅呐K功能測定；

　?、谶B續無(wú)創(chuàng )超聲心輸出量監測(ultrasoundcardiacoutputmonitoring，USCOM)和連續心輸出量監測(noninvasivecardiacoutputmonitoring，NiCOM)。有創(chuàng )監測方法包括：有創(chuàng )動(dòng)脈壓、CVP和脈搏指示連續心排血量技術(shù)(pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，PICCO)。

　　五、治療

　　1.一般治療：臥床休息、液體限制、血管活性藥物、抗病毒、吸氧或上呼吸機等。

　　2.營(yíng)養和保護心?。捍髣┝烤S生素C可以減輕心肌受自由基氧化的損害，極化液和磷酸肌酸鈉可以改善心肌代謝，增加能量供給，保護受損心肌。

　　3.對于心力衰竭和心源性休克的患兒，應使用多巴胺、多巴酚丁胺或米力農及利尿劑和擴血管藥。洋地黃類(lèi)使用需謹慎，避免發(fā)生中毒，藥物劑量應在原劑量基礎上減少1/3～1/2。

　　4.嚴重心律失常的處理：

　　1)心動(dòng)過(guò)緩或完全房室傳導阻滯，靜脈注射阿托品或異丙腎上腺素；

　　2)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫：首選電擊復律；藥物復律首選胺碘酮2.5-5mg/kg/次，復律后可先2.5-5μg/kg/min，維持靜脈滴注12～24h，后口服2.5mg/kg/次，每日2次。不宜選擇心律平或利多卡因等負性心力藥物。

　　5.大劑量激素：甲強沖擊治療。也有用中小劑量激素的報道。目前激素是沖擊還是中小劑量使用并無(wú)一致意見(jiàn)。

　　6.丙種球蛋白：總量2g/kg，分1～2d使用，或400mg/kg/d，連續使用5d。

　　7.抗病毒藥物的應用：利巴韋林為最常應用的約物，α-干擾素也具有廣譜的抗病毒作用，尤其對柯薩奇或腺病毒應用可以縮短病程，提高搶救成功率。

　　8.心臟臨時(shí)起搏器或ECMO：?jiǎn)渭兯幬镏委熗?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.gunswipe.com/man/790747.html' target='_blank'>不夠的，經(jīng)常需要進(jìn)行有效的生命支持措施。有條件需要安裝臨時(shí)起搏器，或行ECMO治療。ECMO是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù)，其原理是在血泵的驅動(dòng)下，經(jīng)過(guò)膜式氧合器氧合，再輸回患者體內，能同時(shí)提供左、右心室輔助，而且可代替肺功能，在心肺得到休息的同時(shí)，為心肺功能衰竭患者提供穩定的循環(huán)血量，及時(shí)有效地恢復心、腦等重要臟器的血供和氧供。

　　六、1例FM患兒的診治體會(huì )

　　1.患兒起病急驟，面色極差，不好用主訴來(lái)解釋時(shí)，應懷疑FM可能。

　　2.急性患者乳酸和血糖極高，懷疑感染性休克，但經(jīng)1次擴容治療乳酸下降不滿(mǎn)意或面色無(wú)改善時(shí)，應想到是心源性休克可能。

　　3.重視心音低鈍的體征，當心率快、心音低、肝臟增大甚至血壓低時(shí)，應果斷下心源性休克的診斷。立即床旁攝胸片觀(guān)察心影有無(wú)擴大，床旁心電圖和心臟彩超，急查心肌酶譜。

　　4.對各種重癥患兒，無(wú)論是肺炎、呼吸急促、昏迷、腹痛，都應認真查體，隨時(shí)評估心功能，及時(shí)判斷出心功能不全的危急情況。因此，要牢牢掌握心功能不全或心衰的指征。

　　5.考慮心源性休克或心衰時(shí)，應立即用上強心藥，FM首選米力農，也可用多巴胺5μg/kg/min和多巴酚丁胺，也可選用西地蘭。但各種強心藥在FM時(shí)劑量均應減少。

　　6.有條件需行CVP、有創(chuàng )動(dòng)脈壓或心功能監測。

　　致命的暴發(fā)性心肌炎

　　炎炎夏日，吹吹空調、吃吃冰淇淋、喝喝冰鎮飲料……想必大家都會(huì )來(lái)者不拒，可是卻沒(méi)有意識到危險來(lái)襲。感冒這個(gè)病，很多人有時(shí)很任性，不管不顧。然而，它可能會(huì )引發(fā)暴發(fā)性心肌炎，如果救治不及時(shí)，隨時(shí)會(huì )發(fā)生猝死。如何區分感冒和暴發(fā)性心肌炎呢？暴發(fā)性心肌炎的黃金搶救時(shí)間是什么時(shí)候？當出現危險時(shí)，采取怎樣的措施才能保住性命？

　　心肌炎，簡(jiǎn)單地講，就是由于各種原因導致心肌細胞受損、發(fā)炎了。

　　根據不同的情況心肌炎主要分為：

　　感染性心肌炎最常見(jiàn)的原因就是細菌或病毒的感染。

　　非感染性心肌炎，它可以是中毒、過(guò)敏，或者是代謝性疾病，如尿毒癥引起的尿毒癥性心肌炎。

　　人的心臟內部有一個(gè)傳導系統。當病毒侵襲心臟時(shí)，如果傳導系統受影響，心臟就不能協(xié)調運行了，有可能會(huì )出現房室分離現象，進(jìn)而引發(fā)心室纖顫，可能引發(fā)猝死。

　　誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎的主要原因一是傳導系統受損，二是心肌彌漫性損傷。因暴發(fā)性心肌炎可能會(huì )導致休克或心衰，如果不能及時(shí)有效地進(jìn)行治療，會(huì )導致心臟猝死，引起患者死亡。

　　據2015年對心臟疾病的調查資料顯示，我國由于心源性猝死人數為每10萬(wàn)人中有41.9人。職場(chǎng)人常常由于長(cháng)期的過(guò)度勞累、過(guò)度運動(dòng)、過(guò)度減肥而導致自身免疫力下降，40歲以下的青壯年人群是暴發(fā)性心肌炎的高發(fā)人群，約占到心臟猝死人數的70%，且有增長(cháng)趨勢。

　　相比老人、兒童而言，青壯年人群的自身免疫力更強，當受到病毒侵犯時(shí)，自身的防御系統在清除病毒的同時(shí)，也損傷自身的心肌細胞。因此建議職場(chǎng)人工作要勞逸結合、運動(dòng)要循序漸進(jìn)、同時(shí)要采取科學(xué)的減肥方法。

　　正因為感冒十分常見(jiàn)，而且絕大多數患者經(jīng)數天至兩周可以自愈，再加之暴發(fā)性心肌炎的初期癥狀和病毒性感冒很難區分，所以暴發(fā)性心肌炎不易引起人們的重視。

　　患上病毒性感冒，如果不及時(shí)治療，病毒進(jìn)入呼吸道，通過(guò)血液循環(huán)到達心臟，會(huì )入侵心肌細胞。此時(shí)，人的免疫系統就會(huì )對病毒展開(kāi)圍攻，在消滅病毒的同時(shí)也誤傷了正常的心肌細胞，從而引發(fā)心肌炎。

　　一般來(lái)講，感冒會(huì )出現惡心、嘔吐、頭痛、乏力、全身不適等癥狀。但當出現喘氣費力、胸悶、心悸、胸口有輕微疼痛，這是在提醒感冒已經(jīng)累積到心臟了，要引起警惕，需立即前往醫院就醫，通過(guò)心肌酶、心電圖、心臟超聲等檢查來(lái)判斷是否患有暴發(fā)性心肌炎。

　　當出現更嚴重癥狀時(shí)，如昏厥、大汗淋漓、血壓下降、心律失常等，一定要到有體外生命支持系統設備的醫院搶救，目前暴發(fā)性心肌炎的救治成功率已經(jīng)達到70%以上。

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