如何避免漏診誤診暴發(fā)性心肌炎

　　如何避免漏診、誤診小兒暴發(fā)性心肌炎？需從臨床癥狀、體征和輔助檢查（實(shí)驗室檢查及影像學(xué)檢查）三方面入手。

　　從臨床表現上

　　大多數患兒病前2周內有明確的前驅感染史，而后以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐、乏力等癥狀為首診[1，2，3，4，9]，在每個(gè)患兒只有5～6分鐘的就診時(shí)間里，多不能引起醫師的注意。

　　所以，對于以嘔吐、腹痛等消化道癥狀來(lái)診的患兒，在診斷消化系統疾病并對癥處理治療無(wú)效者，或病情進(jìn)行性加重伴有不能解釋的精神萎靡、面色蒼白等癥狀時(shí)，需考慮他系統危重癥的可能。

　　從查體上

　　因暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展快，就診時(shí)體征可能不明顯，然后病情可突然加重，體征也隨之出現明顯的改變，重點(diǎn)查體在肺部、肝臟及心臟的體征上，并且強調動(dòng)態(tài)觀(guān)察。

　　梁中信[5]曾報道一例以發(fā)熱嘔吐為首發(fā)癥狀的重癥心肌炎，經(jīng)補液后癥狀加重，查體雙肺滿(mǎn)布大中水泡音、肢端肘膝以下發(fā)涼，CRT4～5s，考慮為休克。在機械通氣呼吸支持、擴容補液及抗感染等綜合治療后，病情再次加重，出現心率快、心音低頓、心界擴大、呼吸增快、肝臟呈進(jìn)行性腫大等體征，這一切都提示著(zhù)心臟泵功能的衰竭，而患兒一開(kāi)始便經(jīng)歷了急性胃炎、肺炎、休克（低血容量性？感染性？）等診斷。

　　4名曾以驚厥為首發(fā)癥狀，診斷為癲癇的患兒，經(jīng)過(guò)醫師查體發(fā)現，患兒面色蒼白、心動(dòng)過(guò)緩伴心律不齊、心音低鈍等體征，便對癲癇診斷提出懷疑，于完善相關(guān)檢查后糾正診斷為暴發(fā)性心肌炎[9]?？梢?jiàn)認真查體在疾病診斷中的重要性。

　　從輔助檢查上

　　心內膜心肌活檢是診斷暴發(fā)性心肌炎的金標準，但為有創(chuàng )檢查，限制了其臨床運用及推廣。梁中信[5]在該例誤診病例報道中總結，該病例未能正確評估治療過(guò)程中心功能的變化，致未能及時(shí)行心電圖及心臟彩超檢查，導致誤診誤治，所以，必要時(shí)完善相關(guān)檢查至關(guān)重要。

　　實(shí)驗室檢查：有Mb、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高。其中，Mb升高最高，但特異性低，所以有較高的陰性預測值作用；相比之下，肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標志物,但心肌酶學(xué)的水平高低與臨床表現輕重多不呈正比關(guān)系。而AST、BNP水平過(guò)高、cTn初始或峰值>1ng/mL為患兒預后差的預測指標。[6，7]

　　胸片：心影增大。

　　心臟彩超檢查：左心室內徑增大、室壁運動(dòng)異常、瓣膜反流、左室射血分數降低、心包積液等表現，其中，左室射血分數降低是暴發(fā)性心肌炎患兒預后的獨立危險因素。[8]

　　心電圖檢查：ST-T段弓背向上抬高，心機缺血表現[5]；期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導阻滯、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等，并且，有學(xué)者認為，心電圖改變可能較肌性損害酶學(xué)改變出現更早[10]。如表現為急性心肌梗死樣，一般無(wú)急性心肌梗死時(shí)的鏡面效應[4]，無(wú)急性心肌梗死時(shí)心電圖的動(dòng)態(tài)改變[11]。

　　總結

　　暴發(fā)性心肌炎常以心外癥狀起病，且缺乏特異性診斷方法，早期診斷多不容易，所以，要避免誤診、漏診則需要將臨床表現、體征及實(shí)驗室檢查綜合分析，相輔相成。

　　口蹄疫心肌炎的預防和治療

　　進(jìn)入秋冬節季之后，各地口蹄疫疫情呈現明顯的零星散發(fā)狀態(tài)。雖然最近今年口蹄疫已經(jīng)是一年四季都在爆發(fā)的情況。但是秋末春初依然是高發(fā)時(shí)段。

　　尤其是經(jīng)過(guò)了O型、A型、亞洲I型等型號的發(fā)病，現在豬群已經(jīng)大大地降低了死亡率。但是口蹄疫心肌炎的發(fā)病幾率卻相較于以前明顯要高。同時(shí)心肌炎的死亡率也在逐年上升。值得注意的是口蹄疫心肌炎的發(fā)病對象也不再只是小豬，明顯的向肥豬，大豬發(fā)展。

　　那么怎樣面對這種情況的發(fā)生呢？怎樣才能減少口蹄疫心肌炎的死亡率呢？口蹄疫的預防主要還是通過(guò)疫苗，這里不再多說(shuō)。一旦我們的豬場(chǎng)處于口蹄疫的發(fā)病期。

　　請做好以下幾個(gè)方面:

　　1.減少刺激，避免人為效果。如：大量消毒，劇烈的刺激，打針或者倒圈，尤其避免噪音。嚴重時(shí)期可以減少起糞沖圈。

　　2.藥物治療。發(fā)病前期，抗生素+多維+抗病毒藥物。注意請盡量減少收斂止疼或者退燒藥物。很多豬場(chǎng)，尤其是心肌炎死亡率高的豬場(chǎng)，會(huì )有一個(gè)明顯的現象。一般都有大量的安乃近等退燒藥物的使用過(guò)程。疾病初期使用退燒藥物效果明顯，但是發(fā)燒是由于病原體侵入機體內，致中性粒細胞或單核巨噬細胞釋放內源性致熱原，使下丘腦的體溫調節中樞發(fā)生失衡，產(chǎn)熱過(guò)程加強而散熱過(guò)程減弱，于是體溫便升高，維持在一較高水平。若病原體被殺滅，致熱原刺激消除，體溫調節中樞功能恢復，減少產(chǎn)熱，增加散熱，使體溫降至正常水平。相對而言發(fā)熱，對機體亦是有益的。由于發(fā)熱是機體抵抗疾病的一種生理性防御反應，它可調動(dòng)機體的免疫系統，抵抗病原體的入侵，使外周血中白細胞增加，抗體生成活躍，肝臟解毒能力加強，新陳代謝加快，從而有利于病原體的滅活和局限。同時(shí)，高熱還可在一定程度上直接殺滅病毒。但是，在大量使用退燒的情況下。機體對于病毒的滅殺能力降低，同時(shí)不利于病毒的排泄。筆者發(fā)現口蹄疫心肌炎死亡的豬只，一般都不會(huì )表現口蹄破潰，越是正常的豬只死亡率越高。相反，出現口蹄破潰的豬只相對死亡較少。

　　3.正確的投藥方式。最好是飲水投藥。病豬在發(fā)病階段采食量會(huì )很少，但是飲水量不會(huì )有明顯的降低?；蛘叱卑枇辖o藥。

　　4.一旦發(fā)現心肌炎病豬，可以用速效救心丸4——10粒投藥，可以減少死亡?；蛘呤菄乐刎i只，打針之前也可以這樣操作。

　　一般做到以上幾點(diǎn)，就會(huì )很大的降低豬群心肌炎的死亡。

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