久按阿是穴，將遠離"心梗"！一場(chǎng)吵架引發(fā)的心?！?/h1>

2017-08-29 來(lái)源：佛醫堂、醫學(xué)界心血管頻道  標簽： 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚

摘要：當今社會(huì )不少人都因為突發(fā)心肌梗塞失去了寶貴的生命，這是因為人們都忽視了心肌梗塞發(fā)出的危險信號，造成了很多本可以避免的意外。

　　久按阿是穴，將遠離"心梗"！

　　一、疼痛

　　疼痛為心梗病癥最突出的癥狀表現。發(fā)作多無(wú)明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續時(shí)間久，有長(cháng)達數小時(shí)甚至數天，用硝酸甘油無(wú)效。

　　二、休克

　　休克發(fā)生的主要因素有，由于心肌遭受?chē)乐負p害，左心室排出量急劇降低；其次，劇烈胸痛導致神經(jīng)反射性周?chē)軘U張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。

　　三、心律失常

　　房室傳導阻滯、束支傳導阻滯不少見(jiàn)，室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯，室上性心律失常多見(jiàn)于心房梗塞。

　　一場(chǎng)吵架引發(fā)的心梗……

　　主訴：52歲中年患者，主因“突發(fā)胸悶20天，加重伴心慌2天”入院。

　　既往史：患者27天前因外傷致“血氣胸”（與人爭吵，被刺一刀），入院行胸腔引流術(shù)。外傷未好，又出現胸悶、胸痛，伴憋氣、反酸、燒心，行心電圖檢查示“急性心肌梗死”，行PCI，植入一枚支架。

　　病情好轉后出院，出院后規律雙聯(lián)抗栓用藥，仍有間斷胸悶發(fā)作。2天前爭吵后再次出現胸悶，較前加重，伴心悸、大汗，就診于我院急診。

　　既往有高血壓病史，飲酒史35年，白酒為主，平均5兩/日；吸煙史35年，平均20支/日。

　　入院查體：血壓80/50mmHg，心率64bpm。雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及少量濕性啰音，心律不齊。

　　患者第一次入院時(shí)，從心電圖推測可能合并室壁瘤，于是行心臟彩超，不用面積長(cháng)軸法左室心臟射血分數（LVEF）能達到55%，用面積長(cháng)軸法LEVF為35%。

　　彩超提示，室間隔及左室前壁、側壁變薄，運動(dòng)消失，向外膨，左室下后壁中間至心尖段變薄，運動(dòng)幅度消失。說(shuō)明患者有室壁瘤（此時(shí)不用面積長(cháng)軸法測LEVF會(huì )不準確）?；颊咦笫沂鎻埬┢鲀葟绞?2mm（變大），左室收縮末期內徑是44mm。

　　當時(shí)冠脈造影結果顯示：LM（-）；LADp可見(jiàn)100%閉塞，前向血流TIMI0級；LCX（-）；RCA（-），以上血管除LADp外前向血流均為T(mén)IMI3級，可見(jiàn)RCA向LCA發(fā)出側支，側支血流1級。說(shuō)明前降支的狀況之前也應該很好，可能是吵架應激后發(fā)生急性閉塞，引發(fā)血栓形成。出院時(shí)患者心電圖顯示ST段已降低，T波已倒置，處于恢復期。

　　患者此次入院，出現室性心動(dòng)過(guò)速（5min9s），位置在左室偏下位置，還有起源于左室的早搏，期間患者又出現另一形態(tài)室性心律失常。且在急診期間，短陣室速出現多次。

　　診斷明確：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。毙郧氨谛募」Ｋ?，KillipⅡ級，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，室壁瘤）；心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，高血壓極高危組，高脂血癥）。對于心?；颊叨?，當射血分數減低情況下，又出現多形性室速，存在猝死風(fēng)險。

　　問(wèn)題來(lái)了，這么好的血管，為何會(huì )發(fā)生心梗？心梗后的并發(fā)癥該如何處理？

　　一該患者為何會(huì )發(fā)生心梗？

　　前面信息提到，患者LADp100%閉塞，其他血管均良好，LCX、RCA未見(jiàn)病變。

　　LADp急性閉塞，可能是因夾層、急性血栓形成等因素導致心梗，這位患者主要誘因是情緒刺激，交感神經(jīng)興奮所致。

　　因此處理上，一旦考慮急性血管閉塞，首先要穩定患者的臨床情況，給予補液、應用血管活性藥物以及臨時(shí)起搏等，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩定應考慮應用主動(dòng)脈內球囊反搏（IABP），盡可能恢復冠狀動(dòng)脈的前向血流。

　　二心梗后室壁瘤該如何處理？

　　此患者出現了心肌梗死后室壁瘤，該如何處理呢？左心室室壁瘤（LVA）是急性心肌梗死嚴重而常見(jiàn)的機械并發(fā)癥之一，LVA的定義是左心室部分室壁出現不運動(dòng)、運動(dòng)減低或反常運動(dòng)。

　　學(xué)者們認為它的發(fā)生機制是：在正常心肌組織與室壁瘤疤痕組織之間，存在著(zhù)復雜交錯的過(guò)渡地帶或稱(chēng)邊緣地帶，這一地帶像“地震帶”，使不同心肌組織間電傳導存在各向異性，為激動(dòng)折返、大折返和異位興奮灶的產(chǎn)生創(chuàng )造了條件，可自發(fā)或在心肌缺血復發(fā)、體液因素、交感活性過(guò)高、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭等因素作用下觸發(fā)惡性室性心律失常，并且常表現為持續性單形性室速。在形態(tài)上，正常心臟收縮是由外向內，而室壁瘤因該部位收縮功能喪失，其他室壁向內收縮時(shí)，該部位出現反向擴張膨脹，表現為瘤體樣結構。

　　絕大多數室壁瘤是由于急性ST段抬高型心梗導致，94%以上位于左心室室前壁（其實(shí)臨床上左室后壁室壁瘤也不少見(jiàn)）。LVA常明顯影響左心室功能，射血分數也可顯著(zhù)下降；且左室室壁瘤尖部附壁血栓或室性心律失常發(fā)生率較高。

　　LVA的自然預后很差，內科藥物治療療效差且不確切，不經(jīng)治療者5年內死亡者占47%，10年生存率僅有18%；左室重塑引發(fā)的心律衰竭、心源性休克、惡性心律失常和血栓事件都是影響患者預后的關(guān)鍵因素。目前，外科手術(shù)是治療LVA唯一有效的方法，能在提高生存率的同時(shí)顯著(zhù)改善心功能及患者生活質(zhì)量。

　　三怎么進(jìn)行后續治療呢？

　　這位患者在心梗后出現快速心律失常，植入ICD預防室顫導致的猝死是非常必要的。

　　院外隨訪(fǎng)期間，患者血壓反而降下來(lái)，最高90/60mmHg。要注意的是，這并非高血壓歪打正著(zhù)治好了，而是心臟功能出問(wèn)題了。由于患者血壓不高，因此無(wú)法加用抗心衰藥物。經(jīng)過(guò)4年逐步調整劑量，才可耐受一定劑量藥物。

　　4年后患者超聲心動(dòng)顯示：有節段性室壁運動(dòng)異常，以及仍有左室心尖部室壁瘤。再經(jīng)過(guò)半年后復查，心臟彩超報告患者左心室腹壁血栓，EF仍為35%。鑒于此，我們將患者一直服用的阿司匹林換為華法林，將INR控制在2-3之間。

　　3個(gè)月后，患者EF有所提高，為44.4%，但舒張末內徑持續不減小，心房也有擴大。令人欣慰的是，報告顯示左室心尖部未見(jiàn)團塊樣回聲，說(shuō)明3個(gè)月的規律抗凝使左室心尖部血栓消失了，這很大程度減低了腦卒中和外周動(dòng)脈栓塞風(fēng)險。

　　這樣的患者，即使此次溶栓成功，但將來(lái)室壁瘤存在、心功能得不到改善，還是會(huì )出現附壁血栓，因此建議他長(cháng)期服用華法林。如果心功能仍不好糾正或反復血栓，將建議他行外科手術(shù)解除室壁瘤和血栓風(fēng)險。

　　四心得體會(huì )

　　盡管患者既往血管條件好，但有抽煙喝酒習慣，血管內皮功能或許已有損傷，在爭吵的應激條件下導致了血栓形成，引起大面積心肌梗死。

　　室壁瘤是心梗后的嚴重并發(fā)癥，常見(jiàn)于左室前壁心肌梗死，并繼發(fā)心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常和血栓事件等。及時(shí)溶栓，規律抗凝，糾正心功能，或能避免更嚴重的并發(fā)癥。

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