冠脈搭橋術(shù)后保健十大要點(diǎn)

　　一、飲食：通常需要增加熱量，蛋白質(zhì)以及維生素的攝入，通過(guò)膳食治療控制高血脂癥是一項長(cháng)期的任務(wù)，只有控制高血脂癥才能預防和減緩冠狀動(dòng)脈或術(shù)后再堵塞。

　　二、鍛煉：開(kāi)始行走的速度、步伐以自己能夠耐受為準，一天多散步幾次，比一次長(cháng)距離散步更有益一些。在運動(dòng)和鍛煉的過(guò)程中，如果出現胸疼、氣短、哮喘和疲勞，應立刻停止。在完全恢復體力之前，疲勞是不可避免的，活動(dòng)時(shí)您會(huì )感到自己的心臟跳動(dòng)非常強，但只要心跳小于120次/分，這是正常的，不要有顧慮。

　　三、工作：在出院8周以后，可以和醫生討論重返工作崗位的問(wèn)題，由病情、體能、恢復狀況以及工作時(shí)間和緊張程度不同，必須綜合加以考慮。

　　四、術(shù)后復查：通常定在術(shù)后3—6個(gè)月。

　　五、傷口的保護和處理：胸骨的愈合通常需要3個(gè)月，在此期間負重不可超過(guò)5公斤。術(shù)后數周如果傷口出現較嚴重的疼痛、紅腫，以及有分泌物從傷口中流出，您應盡快去醫院就診。

　　六、休息時(shí)和坐位時(shí)抬高下肢：可以減輕腿部的不適或腫脹；如果下肢傷口不適可局部熱敷；但是如果傷口嚴重疼痛一直存在，最好到醫院就診。

　　七、體溫：術(shù)后體溫超過(guò)38度應及時(shí)與醫師聯(lián)系。

　　八、姿勢和體位：睡眠時(shí)應盡量保持平臥位6周。當身體直立或坐位時(shí)，胸部應盡可能挺起，將兩肩稍向后，如果您沒(méi)有在此恢復階段保持正確的姿勢，當您挺起胸站直的時(shí)候，您會(huì )感到胸部有被勒緊的感覺(jué)。

　　九、訪(fǎng)問(wèn)、待客：術(shù)后頭幾天盡量避免探視、吵鬧、避免與感冒、咽疼和其他有感染征象的人接觸。

　　十、護襪：在最初的恢復期中，白色的彈力襪，能改進(jìn)您下肢血液供應，并且減少液體在您的下肢聚集，在手術(shù)后的4—6周內，離開(kāi)床時(shí)應該穿上這種彈力襪(護襪)，回到床上休息時(shí)，再把這種彈力襪脫去。

　　藥物治療：您出院時(shí)，醫生會(huì )給您帶一些術(shù)后服用的藥物，您應注意以下幾點(diǎn)：1、您要知道每一種藥物的名稱(chēng)和外表；2、按照醫生的囑咐，按時(shí)服用藥物；3、請勿在未得到醫生準許下，加用或停用藥物；4、請將服藥期間的任何副作用告訴您的醫生，有些藥物存在輕微的副作用，隨著(zhù)時(shí)間的推移副作用會(huì )逐漸消失，但有些可能持續存在，請勿忽略。

　　吸煙與飲酒：吸煙應絕對禁止。適量飲酒是可行的，但對有糖尿病、高甘油三脂或心功能差的病人要完全避免飲酒。

　　過(guò)敏性體質(zhì)者行冠脈搭橋術(shù)的麻醉處理

　　一、病歷摘要

　　患者男性，57歲，體重54kg，身高169cm。因勞力性胸悶痛2年，加重1個(gè)月入院治療。入院后完善相關(guān)檢查后診斷為：冠心病，不穩定性心絞痛，三支血管病變即前降支（LAD）、右冠脈（RCA）、回旋支（LCX），心功能Ⅲ級。擬擇期在全身麻醉下行體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)。

　　術(shù)前1天麻醉訪(fǎng)視患者，患者自述平素體健。詳細詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史得知該患者既往有藥物及食物過(guò)敏史。過(guò)敏藥物以抗生素為主，過(guò)敏食物以魚(yú)、蝦蟹、蛋等食物為主。自述入院后行頭孢硫脒抗生素皮試時(shí)，可見(jiàn)皮試局部有紅腫癢。

　　既往在進(jìn)行輸液治療后，拔除輸液針后，針眼局部有紅腫癢。詢(xún)問(wèn)其家族史否認家族中有其他過(guò)敏體質(zhì)人員。與患者本人及家屬充分溝通第2天手術(shù)麻醉風(fēng)險后，患者和家屬表示理解并簽署麻醉知情同意書(shū)?；颊哂谑中g(shù)日早8：00推入手術(shù)室。麻醉前準備，連接心電圖，心率示78次/min、無(wú)創(chuàng )血壓為130/85mmHg（1mmHg=0.1333kPa）、血氧飽和度示96%。行左側橈動(dòng)脈穿刺并測橈動(dòng)脈血壓為138/。建立外周靜脈通道。待外科醫生進(jìn)術(shù)間核對患者后行麻醉誘導，用藥及劑量分別為咪達唑侖4mg，芬太尼0.2mg，順式阿曲庫銨（賽機寧）15mg，依托咪酯14mg。

　　誘導期間，再次給予芬太尼0.1mg，患者有創(chuàng )血壓下降至（92～100）/（58～60）mmHg，肌松起效，患者循環(huán)平穩，行氣管插管并呼吸機控制呼吸，潮氣量為480ml、頻率為12次/min。插管期間患者循環(huán)未見(jiàn)明顯波動(dòng)。固定氣管導管后，行右側頸內靜脈穿刺術(shù)，穿刺置管順利。整個(gè)操作期間患者循環(huán)還較穩定，血壓略有下降，約85/50mmHg，心率為70～80次/min，給予間羥胺0.2mg后患者血壓略升并保持在（90～105）/（55～65）mmHg之間。麻醉維持：丙泊酚4mg/kg·h、瑞芬太尼0.4mg/h、順式阿曲庫銨10mg/h持續泵入。

　　手術(shù)開(kāi)始準備切皮時(shí)給予芬太尼0.2mg，劈胸骨前再次給予芬太尼0.2mg，順式阿曲庫銨5mg。整個(gè)過(guò)程患者血壓基本保持平穩，波動(dòng)區間為（85～100）/（58～65）mmHg之間.劈胸骨后給予肝素鈉150mg，進(jìn)行肝素化。5min后測血氣示pH值7.325、PaCO230mmHg、PaO2458mmHg、SpO2100%、K+4.0mmol/L、Na+132mmol/L、Ca2+1.35mmol/L、Hb14g/dl。ACT（激活全血凝固時(shí)間）示871s。

　　術(shù)者與體外循環(huán)醫師建立體外循環(huán)后進(jìn)行體外循環(huán)轉機，體外循環(huán)前給予咪達唑侖6mg。體外循環(huán)期間，麻醉機為呼吸旁路設置，患者M(jìn)AP（平均動(dòng)脈壓），保持在40～50mmHg之間。在體外循環(huán)期間麻醉未進(jìn)行過(guò)任何操做。手術(shù)進(jìn)行了兩個(gè)半小時(shí)后，開(kāi)始復溫，此時(shí)泵入多巴胺6μg/（kg·min），硝酸甘油3μg/（kg·min）。復溫結束后，心臟自動(dòng)復跳。心率由40次/min逐漸上升至70次/min。心電圖顯示st段逐漸恢復至正常水平。此時(shí)患者血壓較低，波動(dòng)于（50～60）/（35～45）mmHg之間，考慮患者容量不足，體外循環(huán)輸注紅細胞2U，輸注后仍未見(jiàn)血壓有所好轉，考慮該患者可能有過(guò)敏的因素，單次給予腎上腺素0.03mg，患者血壓增高，并可以維持在（80～95）/（50～65）mmHg之間，之后持續泵入腎上腺素2μg/（kg·min），患者血壓維持穩定，觀(guān)察20min后，未見(jiàn)循環(huán)劇烈波動(dòng)，準備停機。

　　停機后靜脈輸注紅細胞2U，血漿200ml。此時(shí)患者循環(huán)較穩定，術(shù)者對術(shù)野處理好后，準備靜脈緩慢推入魚(yú)精蛋白300mg，推注期間，患者血壓未見(jiàn)明顯下降。體外循環(huán)醫師給予還血穩定循環(huán)。5min后患者心電圖出現改變，心率由85次/min逐漸下降至60次/min，血壓由原來(lái)的（100～115）/（60～75）mmHg之間逐漸下降至（65～75）/（40～50）mmHg之間，患者心跳明顯無(wú)力，術(shù)者手術(shù)臺上給予心臟按摩。靜脈單次推注腎上腺素0.2mg，半分鐘后，患者心率增快至90次/min，血壓升高至120/84mmHg，然而5min后患者再次出現血壓，心率同時(shí)下降，心臟飽滿(mǎn)，心跳無(wú)力，此時(shí)患者氣道壓由原來(lái)的16mmHg增高至22mmHg。再次單次給予腎上腺素0.4mg，并調整多巴胺用量為10μg/（kg·min），腎上腺素用量4μg/（kg·min）。

　　患者情況緊急再次給予全量肝素鈉，準備再次轉機。肝素化5min后ACT為742，采取單根轉機，轉機后患者循環(huán)逐漸穩定?；颊叽藭r(shí)心率為80次/min，血壓為70/45mmHg，術(shù)者臺上止血，并修補冠脈搭橋后的近端?；颊哐h(huán)穩定后再次準備停機，停機順利，循環(huán)未見(jiàn)明顯波動(dòng)。為防止再次輸注魚(yú)精蛋白發(fā)現過(guò)敏反應，給予靜脈滴注潑尼松150mg、葡萄糖酸鈣1g。再次緩慢推注魚(yú)精蛋白300mg，此時(shí)，患者生命體征較平穩，心率為85次/min，血壓為110/85mmHg，為避免再次出現心率慢血壓低的情況，魚(yú)精蛋白注射完畢后觀(guān)察20min患者的循環(huán)狀態(tài)，患者狀態(tài)較穩定，故此時(shí)靜脈滴注冷沉淀12U，血漿200ml?；颊哐獨夥治鰹椋簆H值7.165、PaCO253mmHg、PaO2308mmHg、SpO299%、K+3.6mmol/L、Na+141mmol/L、Ca2+1.22mmol/L、Hb11.9g/dl。給予5%碳酸氫鈉150ml。此時(shí)術(shù)者準備撤主動(dòng)脈置管。

　　10min后患者再次出現心臟飽滿(mǎn)，心肌無(wú)力，血壓下降為（60～70）/（40～50）mmHg之間，心率60次/min。果斷單次給予腎上腺素0.5mg后未見(jiàn)有所好轉，再次給予0.5mg，仍未見(jiàn)好轉，繼續再次腎上腺素1mg后，稍微有些好轉，避免心臟停跳，靜脈再次給予肝素鈉150mg，再次肝素化以備再次轉機。此時(shí)多巴胺8μg/（kg·min）、硝酸甘油3μg/（kg·min）、腎上腺素4μg/（kg·min）持續泵入?；颊哐h(huán)較穩定，查血氣示：pH值7.189、PaCO264mmHg、PaO2190mmHg、SpO298%、K+3.5mmol/L、Na+150mmol/L、Ca2+0.92mmol/L、Hb14g/dl、Lac8.2mmol/L。

　　給予患者5%碳酸氫鈉250ml，葡萄糖酸鈣1g。此時(shí)輸注血小板1個(gè)治療量，再次輸注冷沉淀12U，血漿400ml。在整個(gè)調整過(guò)程中，患者循環(huán)穩定，心率維持在70～100次/min。血壓維持在（85～120）/（40～60）mmHg之間，穩定后術(shù)者拔主動(dòng)脈管后患者情況仍較穩定，分析患者出現該情況的原因后為防止患者再次出現過(guò)敏性反應現象，決定不在給予魚(yú)精蛋白進(jìn)行中和肝素。

　　患者滲血較嚴重，術(shù)者進(jìn)行止血關(guān)胸時(shí)進(jìn)行了長(cháng)時(shí)間的止血處理，期間麻醉及血管活性藥物持續應用，患者循環(huán)較穩定。止血期間，分別測定了三次ACT，分為328s、286s、224s，說(shuō)明在術(shù)者進(jìn)行關(guān)胸期間，患者體內的肝素被自身代謝了，肝素化水平逐漸減弱?；颊邇纱瓮C后尿量為1900ml顏色為紅色，說(shuō)明患者紅細胞損傷嚴重。該患者在手術(shù)過(guò)程中使用了血液回收儀，整個(gè)手術(shù)中共自體血回收約600ml。術(shù)者止血關(guān)胸共用了近4個(gè)多小時(shí)，期間共輸注紅細胞4U，自體血600ml，血漿1000ml。手術(shù)關(guān)胸時(shí)患者循環(huán)較穩定，波動(dòng)不大。測動(dòng)脈血氣顯示：pH值7.380、PaCO222mmHg、PaO2238mmHg、SpO299%、K+3.4mmol/L、Na+151mmol/L、Ca2+0.82mmol/L、Hb12.8g/dl、Lac8.6mmol/L。根據血氣分析推注葡萄糖酸鈣1g。

　　術(shù)者關(guān)胸完畢并宣布手術(shù)結束，此時(shí)患者的心率為92次/min，血壓為110/75mmHg，血氧為100%，中心靜脈壓為5mmHg。處理好切口后，將患者移到病床上，此時(shí)停止麻醉藥輸注，多巴胺8μg/（kg·min）、硝酸甘油3μg/（kg·min）、腎上腺素2μg/（kg·min）繼續持續泵入。將患者送入心臟外科ICU時(shí)監測心率為105次/min，血壓為122/74mmHg，血氧為100%。該手術(shù)一共進(jìn)行了13h，患者共輸注紅細胞8U、自體血600ml、血漿1900ml、冷沉淀24U及血小板1個(gè)治療量。輸注晶體液乳酸鈉林格注射液500ml、0.9%氯化鈉注射液500ml。該患者在心臟外科ICU經(jīng)過(guò)積極搶救治療，于術(shù)后14d拔除氣管導管，恢復較好。

　　二、討論

　　體外循環(huán)下進(jìn)行的冠脈搭橋術(shù)其優(yōu)點(diǎn)是給外科醫生提供一個(gè)無(wú)血、安靜的術(shù)野，可以準確地進(jìn)行外科操作，而且在翻動(dòng)心臟時(shí)不會(huì )影響體外循環(huán)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)。然而，在行體外循環(huán)搭橋術(shù)時(shí)，有一類(lèi)患者，往往沒(méi)有引起足夠的重視，那就是過(guò)敏性體質(zhì)的患者。一般將容易發(fā)生過(guò)敏反應和過(guò)敏性疾病而又找不到發(fā)病原因的人稱(chēng)之為“過(guò)敏體質(zhì)”的人。存在過(guò)敏體質(zhì)的人對藥物反應高于一般人，其中一部分是由遺傳因素所致，稱(chēng)為特異體質(zhì)；另一部分是由免疫系統參與而形成的差異，稱(chēng)為變態(tài)反應。造成過(guò)敏體質(zhì)的原因是復雜而多樣的。

　　從免疫學(xué)角度看，過(guò)敏體質(zhì)的人常有以下特征：①免疫球蛋白E（IgE）是介導過(guò)敏反應的抗體，正常人血清中IgE含量極微，而一些過(guò)敏體質(zhì)的人血清IgE比正常人高1～10倍。②機體免疫平衡系統，正常人輔助性T細胞1（Th1）和輔助性T細胞2（Th2）兩類(lèi)細胞有一定比例，兩者協(xié)調，使人體免疫保持平衡，過(guò)敏體質(zhì)者往往Th2細胞占優(yōu)勢。Th2細胞能分泌一種稱(chēng)為白細胞介素-4（IL-4）物質(zhì)，它能誘導IgE的合成，使血清IgE水平升高。③某些過(guò)敏體質(zhì)的人缺乏消化酶，使蛋白質(zhì)未充分分解即吸收入血，使異種蛋白進(jìn)入體內引起胃腸道過(guò)敏反應。此類(lèi)人常同時(shí)缺乏分布于腸黏膜表面的保護性抗體—分泌性免疫球蛋白A（sIgA），缺乏該抗體可使腸道細菌在黏膜表面造成炎性反應，這樣加速了腸黏膜對異種蛋白的吸收，誘發(fā)胃腸道過(guò)敏反應。④正常人體含有一定量的組織胺酶，對過(guò)敏反應中某些細胞釋放的組織胺（可使平滑肌收縮、毛細血管擴張、通透性增加等）具有破壞作用。因此正常人即使對某些物質(zhì)有過(guò)敏反應，癥狀也不明顯，但某些過(guò)敏體質(zhì)的人卻缺乏組織胺酶，對應過(guò)敏反應的組織胺不能破壞而表現為明顯的過(guò)敏癥狀。

　　本病例的患者其本身即屬于過(guò)敏體質(zhì)的患者，追問(wèn)其食物藥物過(guò)敏史，可知患者對抗生素及魚(yú)、蝦蟹、蛋、奶等食物過(guò)敏。并且對針眼也有過(guò)敏反應。臨床表現一般以局部的紅腫癢為主要癥狀。因此該例患者麻醉過(guò)程中選用的麻醉藥物均避免較易發(fā)生過(guò)敏的麻醉藥，本例患者在整個(gè)手術(shù)期間未用膠體液進(jìn)行擴容治療，麻醉藥物的選擇均已進(jìn)口藥物為主，肌松藥順式阿曲庫銨為葛蘭素史克生產(chǎn)的“賽機寧”，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中盡量避免因為麻醉藥而引起患者發(fā)生過(guò)敏性反應。叢麻醉誘導至體外循環(huán)的建立期間的約30分鐘內，該患者生命體征基本平穩，循環(huán)波動(dòng)不大。未見(jiàn)氣道壓升高及惡性的低血壓現象。說(shuō)明該患者對使用的麻醉藥并沒(méi)有發(fā)生過(guò)敏性反應。

　　體外循環(huán)結束停機使用魚(yú)精蛋白后該患者出現循環(huán)的較大波動(dòng)，一般升壓藥物無(wú)法保持循環(huán)穩定，且心跳緩慢無(wú)力，說(shuō)明該患者有可能主要對魚(yú)精蛋白過(guò)敏。魚(yú)精蛋白自二十世紀三十年代首次應用以來(lái)，已被廣泛應用于心外科手術(shù)，是目前體外循環(huán)手術(shù)中惟一有效拮抗肝素的藥物，它是一種從雄蛙魚(yú)的生殖腺中提取的富含精氨酸的多陽(yáng)離子，低分子多肽，可與肝素分子中的聚戊糖序列牢固結合，從而解離肝素-抗凝血酶復合物，使肝素失去抗凝活性。由于魚(yú)精蛋白是一種異體蛋白，體外循環(huán)應用時(shí)，對于部分患者可導致毒性或過(guò)敏反應，出現動(dòng)脈血壓下降、心輸出量減少、肺動(dòng)脈壓和中心靜脈壓增高，體-肺循環(huán)阻力升高等反應。一般魚(yú)精蛋白毒性反應發(fā)生比較快，也應該注意其延遲性反應。魚(yú)精蛋白的過(guò)敏反應分為四種類(lèi)型：低血壓型；過(guò)敏反應型；肺動(dòng)脈高壓型；延遲性非心源性肺水腫。各類(lèi)毒性反應有明顯的時(shí)間相關(guān)性。

　　Horrow將魚(yú)精蛋白引起的不良反應分為3種類(lèi)型：即Ⅰ型，快速給藥反應型。此型最常見(jiàn)，當注射速度過(guò)快時(shí)，易引起心肌抑制、外周血管阻力下降導致低血壓；Ⅱ型，過(guò)敏反應型。臨床表現為皮膚潮紅，黏膜和內臟水腫，支氣管痙攣，外周血管阻力和血壓下降；Ⅲ型，嚴重肺血管收縮型。血壓下降外，尚有肺血管收縮，肺動(dòng)脈壓力升高，右室膨脹，呼吸道阻力上升，臨床較為罕見(jiàn)，一旦發(fā)生則預后較差。各類(lèi)型的魚(yú)精蛋白不良反應在臨床表現上可相互交錯，但血壓下降則幾乎是共有的表現。

　　目前魚(yú)精蛋白毒性反應機制不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)：①魚(yú)精蛋白可直接抑制心肌纖維收縮力降低心肌細胞對β腎上腺能神經(jīng)元的敏感性，并可抑制竇房結功能。②激活補體及刺激機體產(chǎn)生血管活性物質(zhì)：組胺，血栓素等導致嚴重心血管反應。③魚(yú)精蛋白使血小板在肺部聚集、導致肺血管血栓阻塞、肺血管阻力增加。④通過(guò)增加缺血心肌細胞膜鈣內流對心肌有著(zhù)直接的抑制作用。⑤導致血管內皮舒張因子NO的釋放增加，從而引發(fā)一系列反應導致機體低血壓，這一過(guò)程可以通過(guò)NO旁路抑制劑預防和緩解。

　　根據以上分析及相關(guān)文獻報道，總結本病例特點(diǎn)，筆者認為其可能與以下因素有關(guān)：①患者屬于過(guò)敏性體質(zhì)。②患者血容量不足。③二次魚(yú)精蛋白的應用。鑒于此，總結過(guò)敏性體質(zhì)患者在做心臟手術(shù)麻醉時(shí)的預防措施如下：①術(shù)前詳細詢(xún)問(wèn)病史，特別是過(guò)敏史，此例患者即使術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)詢(xún)問(wèn)病史而得知其有食物藥物過(guò)敏史。不能盲目的相信臨床醫生的病歷記錄。②得知患者為過(guò)敏性體質(zhì)，術(shù)前應備好必要的搶救藥物，如腎上腺素、異丙腎上腺素等。③應用不易出現過(guò)敏的麻醉藥物進(jìn)行麻醉誘導及維持，譬如不應用膠體液及國產(chǎn)肌松藥等。④術(shù)中應用地塞米松或甲基潑尼松龍，該患者在第二次給予魚(yú)精蛋白之前應用了氫化潑尼松150mg，但效果不明顯。⑤輸注魚(yú)精蛋白時(shí)速度宜慢，一般要求＞5min，如推注過(guò)程中出現循環(huán)抑制應立即停止輸入魚(yú)精蛋白，而且在輸注魚(yú)精蛋白前應確保心臟搏動(dòng)有力、循環(huán)穩定，并補充足夠的血容量，要使得心律、血壓、心率及血氣結果滿(mǎn)意。⑥鑒于本例患者第二次輸注魚(yú)精蛋白后30min內出現循環(huán)抑制，故輸注魚(yú)精蛋白后至少20min才撤離體外循環(huán)機。

　　同時(shí)無(wú)論何時(shí)出現急性循環(huán)抑制時(shí)，應采取及時(shí)有效的搶救；如直接心臟按摩的同時(shí)迅速靜脈給予腎上腺素及多巴胺，如無(wú)明顯改善，則應迅速重新全量肝素化后建立體外循環(huán)進(jìn)行輔助轉流；與此同時(shí)應注意患者腦、腎等重要臟器躲的保護。轉流期間根據循環(huán)的變化，調整多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油等血管活性藥的使用及使用劑量，直至心臟搏動(dòng)有力，心律正常，血壓穩定，血氧滿(mǎn)意后再逐步減流量直至停體外循環(huán)；一般不主張二次轉流后不應采用魚(yú)精蛋白，而是應用止血劑、鈣劑及電凝止血等方法。但本例患者屬于過(guò)敏性體質(zhì)，外用的止血劑如巴曲亭、邦亭及加壓素等均可能導致患者再次出現過(guò)敏反應，故在本例中未予使用。

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