別把兒童心肌炎當感冒治

　　4歲的晶晶在一次感冒后經(jīng)常嘆氣，還經(jīng)常喊“媽媽?zhuān)依?rdquo;，和小伙伴在一起玩的時(shí)間也少了。于是，媽媽帶著(zhù)她去市兒童醫院三療區就診。經(jīng)過(guò)仔細檢查，診斷為心肌炎。經(jīng)過(guò)正規治療后，孩子的癥狀很快得到緩解，10天后臨床治愈出院。

　　據三療區主治醫生劉亞芬介紹說(shuō)，這個(gè)寶寶早期就是嗓子疼、咳嗽、發(fā)熱，媽媽誤以為她患的是感冒，也沒(méi)去醫院看病，而是在家附近的診所打了幾天針。結果貽誤了病情，留下了后患。

　　她進(jìn)一步解釋說(shuō)，現在晝夜溫差變化較大，孩子極易感冒，有時(shí)這種“感冒”其實(shí)是病毒性心肌炎的前期癥狀。所以，預防心肌炎要從預防感冒開(kāi)始，家長(cháng)切不可忽視。當疑為心肌炎時(shí)，千萬(wàn)不能在家隨便給孩子用藥，應立即將孩子送醫院，以便早期診斷、正規治療。

　　那么，心肌炎有什么癥狀呢？

　　劉亞芬說(shuō)，一般患兒發(fā)病同時(shí)或1周～3周前有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等病毒感染史，隨之可有明顯乏力、蒼白、氣短、多汗、心悸、胸悶、心前區疼、頭暈、手足發(fā)涼、肌肉酸痛等癥狀。新生兒患病時(shí)進(jìn)展快，可伴有多臟器并發(fā)癥。輕者可無(wú)臨床癥狀，嚴重者來(lái)勢兇猛，可迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死（近些年此種暴發(fā)型心肌炎病例增多）。

　　心肌炎大多預后良好，少數呈慢性進(jìn)程，演變?yōu)閿U張性心肌病，逐漸出現進(jìn)行性心臟擴大、心功能減退、心律失常，影響生活質(zhì)量。當確診為心肌炎后，需要做心電圖、心肌酶、心臟彩超、胸部放射線(xiàn)等檢查。心肌炎在急性期應盡量臥床休息，服用改善心肌營(yíng)養藥物及抗感染藥物。同時(shí)，家長(cháng)要定期帶孩子復查、隨診。

　　市兒童醫院專(zhuān)科設置精細，目前開(kāi)展了許多國內前沿的先進(jìn)診斷、診療技術(shù)和高難度手術(shù)，為保障兒童健康做出更大貢獻。該院與吉大一院是集團醫院，吉大一院的兒科專(zhuān)家每周都來(lái)市兒童醫院查房、講學(xué)，使醫生更快、更好地掌握兒科疾病最新的診療方法及動(dòng)態(tài)，更好地為吉林地區兒童的健康服務(wù)。

　　運動(dòng)中暈厥——暴發(fā)性心肌炎

　　既往曾一度認為冠狀動(dòng)脈起源于對側冠狀動(dòng)脈竇是一種良性的變異，但近年發(fā)現，很多此類(lèi)病例有潛在的猝死風(fēng)險。其中冠狀動(dòng)脈起源于對側冠狀竇并且冠狀動(dòng)脈主干走行于主動(dòng)脈干和肺動(dòng)脈主干之間尤為兇險，部分該類(lèi)畸形的病例容易發(fā)生運動(dòng)后心肌梗死及心源性猝死。絕大部分學(xué)者將其稱(chēng)之為“冠狀動(dòng)脈異常起源于對側瓦氏竇并走行于大動(dòng)脈內”，“異常起源的冠狀動(dòng)脈從主動(dòng)脈發(fā)出并走行于兩大動(dòng)脈之間”，或是“異常起源的冠狀動(dòng)脈從非對應的瓦氏竇發(fā)出并走行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間”。由于冠狀動(dòng)脈走行在兩大動(dòng)脈之間，有時(shí)會(huì )受兩大血管的壓迫，故暫將該種潛在高風(fēng)險的冠狀動(dòng)脈疾病命名為“冠狀動(dòng)脈三明治畸形（coronary artery sandwich anomaly）”。冠狀動(dòng)脈三明治畸形常被誤診為其他疾病。對于冠狀動(dòng)脈三明治畸形患者，一經(jīng)確診應立即行外科手術(shù)治療。

　　1. 病例介紹

　　患兒男，10歲，身高160 cm，體重38 kg。主因“胸痛、暈厥、咳血1 d，機械通氣半天”入院。

　　現病史：患兒1 d前跑步過(guò)程中突發(fā)胸痛、胸悶，繼而暈厥，伴咳出多量血性痰液，數次，當時(shí)神志不清，校醫予緊急行心肺復蘇，急送當地醫院急救。當地醫院后予以吸氧，心電監護及建立靜脈通道等處理，在處理中患兒神志轉清，自訴精神疲倦，非噴射性嘔吐3次，為胃內容物，無(wú)頭痛、抽搐，呼吸稍促，監測心率波動(dòng)在140次/min左右，血壓（BP）偏低。血常規示：白細胞（WBC）20.76×109/L，中性粒細胞比例（N%）89.5%，血小板（PLT）191×109/L。心肌酶檢查示：肌酸激酶（CK）10000 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）550.6 U/L。丙氨酸轉氨酶（ALT）156 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST） 8 U/L。胸部X線(xiàn)攝影檢查提示左肺及右上肺炎性病變，浸潤型肺結核可能性大。經(jīng)該院全院專(zhuān)家會(huì )診排除肺結核。以暴發(fā)性心肌炎、急性左心衰竭、心源性休克收入院。入院后予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1 mg/kg，每12 h 1次（q 12h）靜滴，口服果糖、靜脈用維生素C、多巴胺、多巴酚丁胺，以利尿、改善循環(huán)，并予霧化、護胃等處理。入院當晚再次出現胸痛、呼吸困難、煩躁，心率200 次/min以上，予氣管內插管呼吸機輔助通氣，氣管導管內涌出紅色血性液體，予高呼氣末正壓后緩解，心率130~140次/min，中間仍可吸出少量陳舊性血性痰液，監測示血壓水平明顯下降，予上調多巴胺、多巴酚丁胺用量?？紤]病情危重，聯(lián)系我院出車(chē)轉診。轉診前血壓60/30 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），多巴胺12 μg·kg-1·min-1，多巴酚丁胺6 μg·kg-1·min-1靜脈維持。起病前一周有“感冒”病史，口服感冒藥物治療。轉診前1 d至轉診時(shí)未進(jìn)食，予糖鹽補液維持，尿量尚可，神清，精神疲憊。

　　既往史：既往體健。其母親曾患“肺結核”，經(jīng)治療已“痊愈”。

　　入院體檢：體溫（T）37.2℃，脈搏（P）115次/min。呼吸機輔助呼吸：吸入氧濃度（FiO2）35%，吸氣峰壓（PIP）18 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣末正壓（PEEP）6 cm H2O，呼吸頻率17次/min，BP 87/45 mm Hg。神志清，疲倦，發(fā)育正常，營(yíng)養良好，無(wú)特殊面容，囑運動(dòng)不愿配合。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，心音低鈍。腹平軟，肝脾肋下未觸及腫大，未捫及腹部包塊，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出。四肢暖，未見(jiàn)花斑紋，皮膚干燥。

　　2. 診療經(jīng)過(guò)

　　入我院當日輔助檢查：全血常規示：WBC 16.14×109/L，N% 81.39%，PLT 171.1×109/L，血紅蛋白（Hb）129.6 g/L。凝血指標：活化部分凝血活酶時(shí)間38.5 s，血漿纖維蛋白原含量4.53 g/L；血漿凝血酶原時(shí)間17.1 s，D-二聚體291 μg/L，ALT 129 U/L，CK 7446 U/L，CK-MB 88.5 U/L，乳酸脫氫酶2030 U/L。胸部X線(xiàn)攝影檢查見(jiàn)右肺中野中內帶及左肺上中野以雙側肺門(mén)為中心陰影，結合病史考慮心功能不全并肺水腫可能性較大，但結合患者病史及實(shí)驗室檢查結果不能排除合并肺內感染或結核可能（見(jiàn)圖1A）。

　　入院后初步考慮診斷為：①暴發(fā)性心肌炎，急性左心衰竭，心源性休克；②肺結核？③ 重癥肺炎？行血培養后使用萬(wàn)古霉素、注射用鹽酸頭孢吡肟進(jìn)行抗感染治療。并繼續予呼吸機輔助通氣，營(yíng)養心肌，補液，改善循環(huán)等對癥支持治療。

　　入院第2天繼續予呼吸機輔助通氣，經(jīng)皮血氧飽和度100%，心率96~100次/min，BP 100/60~70 mm Hg。心臟超聲提示：左心室收縮功能減退，左心室壁稍增厚，左心室壁活動(dòng)減弱，左心室射血分數（LVEF）53%，心室短軸縮短（FS） 27%，局限性心包積液（見(jiàn)圖1B）。心電圖提示：廣泛前壁心肌梗死，ST-T改變。修正診斷：①重癥心肌炎；② 心肌梗死；③ 急性肺水腫，肺出血；④ 心功能Ⅵ級。治療：① 抗感染：加用利巴韋林，繼續予注射用鹽酸頭孢吡肟抗感染，予停萬(wàn)古霉素觀(guān)察。予行痰結核菌培養、聚合酶鏈反應（PCR）、抗酸菌染色查找結核桿菌；②清除自由基：予大劑量維生素C、輔酶Q10；③營(yíng)養心?。鹤⑸淞姿峒∷徕c；④護肝：予葡醛內酯加丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片治療；⑤循環(huán)支持：予多巴胺12.5 ?g·kg-1·min-1，多巴酚丁胺6 ?g·kg-1·min-1強心、擴管治療，加用小劑量呋塞米利尿；⑥呼吸支持：繼續機械通氣；⑦免疫調節：予丙種球蛋白足量2 g/kg，加用激素甲潑尼龍10 mg·kg-1·d-1；⑧營(yíng)養：予鼻飼奶100 mL，q 6h，并加用奧美拉唑腸溶膠囊等護胃。并進(jìn)一步復查胸部X線(xiàn)攝影、血常規、心肌酶、紅細胞沉降率和降鈣素原（PCT）等。

　　入院后第4天行胸部X線(xiàn)攝影復查：雙肺水腫基本消退（見(jiàn)圖2）；予下調呼吸機參數，后順利拔除氣管導管，停用呼吸機改鼻導管吸氧，脈搏血氧飽和度（SpO2）可維持在95%以上，心率無(wú)明顯增快，BP平穩。繼續輸注丙種球蛋白，其余治療同原方案。

　　入院后第6天復查：肌鈣蛋白23.623 ng/mL，PCT 0.15 ng/mL，C反應蛋白（CRP） 6.49 mg/L；CK162 U/L；CK-MB 13.7 U/L；α-羥丁酸脫氫酶 1098 U/L；ALT 38 U/L；全血常規示：WBC 10.33×109/L，N% 85.9%，PLT 228×109/L，Hb 123 g/L。此后病情繼續好轉，復查肌鈣蛋白、ALT、心肌酶譜和血常規，均正常，心臟超聲示“左心室擴大、左心室前壁搏動(dòng)減弱、心臟收縮功能尚可”。住院14 d后予出院，帶果糖二磷酸、輔酶Q10、地高辛、卡托普利、螺內酯等藥物，并囑出院后注意休息、休學(xué)、避免受涼感冒，定期復診。

　　患兒出院后未復發(fā)，一年后門(mén)診復查，心臟超聲發(fā)現左冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇，左主干狹窄，左心室心尖部室壁瘤形成；左心擴大，左心室壁節段性運動(dòng)異常，左心室收縮功能減弱，符合心肌梗死后改變，二尖瓣輕度反流、三尖瓣輕度反流（見(jiàn)圖3）。心臟計算機體層攝影（CT）檢查提示左冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇，左主干狹窄（見(jiàn)圖4）。說(shuō)明此前患兒病情實(shí)質(zhì)上是冠狀動(dòng)脈起源異常及由此導致的急性心肌梗死。收入院，行手術(shù)矯正治療。術(shù)中見(jiàn)心臟擴大，左心增大為主，左冠狀動(dòng)脈發(fā)自右冠竇，開(kāi)口呈裂隙狀，在升主動(dòng)脈壁內向后方行走，至左冠竇后方。

　　術(shù)后予呼吸機輔助通氣，心率120次/min，竇性，心律齊，心電監護ST段未見(jiàn)明顯抬高或壓低。BP 120/65 mm Hg，予多巴胺3 ?g·kg-1·min-1、硝酸甘油1 ?g·kg-1·min-1維持。術(shù)后第2天，床邊胸部X線(xiàn)攝影復查未見(jiàn)明顯異常，予逐漸減低呼吸機參數，血氣分析復查未見(jiàn)明顯異常。后予以拔除氣管導管，停輔助呼吸，自主呼吸平順，低流量吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度100%。術(shù)后13 d患兒心功能較前明顯好轉，予螺內酯、卡托普利、美托洛爾、果糖二磷酸鈉口服溶液、阿司匹林、氯吡格雷帶藥出院。術(shù)后20個(gè)月，超聲心動(dòng)圖示左心室心尖部室壁瘤形成，二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，左心室收縮、舒張功能減退。

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