老年心力衰竭的診斷與治療

　　心力衰竭 ( 簡(jiǎn)稱(chēng)心衰 ) 為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，不僅影響生活質(zhì)量，而且發(fā)生率高、病死率高、治療費用高，是當今最重要的心血管病之一，也是世界性公共衛生難題 。過(guò)去的數十年中，隨著(zhù)心血管疾病治療藥物和介入診療技術(shù)的進(jìn)步，包括冠心病、高血壓在內的多種心血管疾病的致殘率、致死率大幅度下降，但因冠心病、高血壓為心衰的常見(jiàn)病因，隨著(zhù)罹患冠心病、高血壓存活人群的增多，心衰的發(fā)生率、致殘致死率并未有太大改善 。流行病學(xué)研究，也顯示心衰發(fā)生率可伴隨年齡的增長(cháng)而增加，≥ 80 歲人群的新發(fā)生心衰的發(fā)生率可達 20% 以上 。我國在 2012 年頒布的《老年人權益保障法》將 60 周歲以上的公民定為老年人?！吨袊淆g事業(yè)發(fā)展報告 (2013)》顯示，2013 年底我國老年人口達到 2.02 億，老齡化 ( 老齡人口占總人口比例 ) 水平達到 14.8%，已經(jīng)進(jìn)入“老齡化社會(huì )”，預計將在 2040 年達到 21%，進(jìn)入“超級老齡社會(huì )”。在此背景下，心血管內科醫師將會(huì )面對越來(lái)越多的老年心衰病人，故本文擬簡(jiǎn)述老年心衰診治要點(diǎn)。

　　心衰的定義

　　最新的心衰診治指南——《2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì )急慢性心衰診斷治療指南》是這樣定義心衰的：心衰指由于心臟結構和 ( 或 ) 功能異常，引起靜息或負荷時(shí)心輸出量減少和 ( 或 ) 心腔內壓力增高，從而導致的一種臨床綜合征。臨床典型癥狀如呼吸困難、踝部水腫和疲乏，可以伴有如頸靜脈壓升高、肺部啰音和外周水腫等體征 。

　　診斷和分類(lèi)

　　《2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì )急慢性心衰診斷治療指南》 提出了新的心衰分類(lèi)法 ( 見(jiàn)表 1)。目前心衰可以分為射血分數降低的心衰 (HFrEF)、射血分數中間值的心衰 (HFmrEF) 及射血分數保留的心衰(HFpEF)。從其診斷流程和分流來(lái)看，左室射血分數(LVEF) 只是用于區別心衰的類(lèi)型，并不是診斷心衰的關(guān)鍵因素。診斷心衰需要從癥狀、體征、B 型利鈉肽 (BNP) 或 N 末端 B 型利鈉肽前體 (NT-proBNP)、心室舒張功能等多方面綜合評估。但是因為老年心衰患者癥狀不典型、體征較為隱匿、臨床合并癥較多等特征，導致老年心衰的診斷往往較為困難 。需要注意的是老年患者的心衰類(lèi)型主要是 HFpEF，而中青年心衰患者中多為 HFrEF。為 了 明 確 心 律、心 率、QRS 波 形 態(tài) 及 QRS 波時(shí)限等，所有疑似心衰患者均應行 12 導聯(lián)心電圖(ECG) 檢查。為明確左室舒張末容量、左室收縮末容量、LVEF 以及心臟舒張功能，疑似心衰患者均應行超聲心動(dòng)圖測定。NT-proBNP 在急慢性心衰患者的臨床診斷、危險分層、預后評估、療效監測中均具有重要價(jià)值，且易于檢測、是臨床上理想的心衰標志物，值得推廣使用。雖然心臟磁共振 (CMR) 是公認的測量左右室射血分數的金標準，但因其價(jià)格較

　　貴，檢查時(shí)間較長(cháng)，不適宜用于所有病患，但可用于部分疑難患者，如明確淀粉樣變性、結節病、Chagas病及致密化不全心肌病等罕見(jiàn)疾病。X 線(xiàn)胸片雖然

　　臨床常用，但要注意即使 X 線(xiàn)胸片上未顯示心臟增大也可能存在嚴重左室功能不全 。

　　老年心衰的特點(diǎn)

　　多病因共存    心衰的病因極多，有數十種，常見(jiàn)的有高血壓、冠心病、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及妊娠、腎功能衰竭、醫源性液體負荷過(guò)多等 ；快速型或緩慢型心律失常也可導致心衰 ；罕見(jiàn)的有免疫介導的炎癥損害、腫瘤或淀粉樣變性浸潤性病變、遺傳異常等。與中青年心衰患者多為單一病因不同，老年心衰患者多有兩種甚至兩種以上的基礎疾病為病因。老年人心衰時(shí)某一疾病既可能是病因，也可能為誘因，誘發(fā)其他嚴重的致死性疾病。這種多因素、多病因的整合對心臟的影響極大，可使心衰進(jìn)展更迅速、更復雜 。

　　誘因多而輕     可能導致慢性心衰急性失代償或心衰迅速惡化的誘因有 ：感染 ( 尤其是呼吸道感染 )、貧血、腎功能不全、各種快速心律失?；驀乐匦膭?dòng)過(guò)緩、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等。值得提出的是，因為老年心衰患者較中青年心臟儲備功能更差，即便是勞累、飽餐、排便費力、情緒激動(dòng)等平素看來(lái)較輕的刺激也很容易誘發(fā)心衰。臨床醫生應注意，在臨床診治過(guò)程中，對于老年心衰患者，應盡量避免短時(shí)間內快速大量輸液，減少因為鈉鹽水在短時(shí)間內攝入過(guò)量而導致的醫源性心衰。

　　臨床癥狀體征不典型

　　癥狀不典型   因為老年人日?；顒?dòng)量減少、多種共存疾病導致敏感性降低等原因，老年心衰患者可沒(méi)有典型表現，甚至已處于中度心衰可完全無(wú)癥狀，有研究甚至顯示 1/3 的已經(jīng)確診為心衰的病人沒(méi)有一個(gè)典型的心衰癥狀體征。一旦存在某種誘因，則可發(fā)生重度心衰，危及生命。臨床常見(jiàn)的非特異性癥狀有 ：疲乏無(wú)力、大汗淋漓、慢性咳嗽 ( 干咳 )、胃腸道癥狀明顯、味覺(jué)異常、白天尿量減少，夜尿增多、精神神經(jīng)癥狀等 。值得注意的是一旦患者出現端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，則為臨床典型的心衰癥狀，須立即診治。

　　體征不典型   老年人因并存疾病較多，體征往往隱匿。臨床常見(jiàn)的體征有 ：心尖搏動(dòng)移位、心率過(guò)快或心動(dòng)過(guò)緩、骶部水腫。需要注意的是，老年人肺部啰音不一定是代表心衰，臨床診治時(shí)需仔細進(jìn)行體格檢查，必要時(shí)輔以心臟彩超、NT-proBNP等檢查以進(jìn)一步明確。

　　合并癥多且復雜  老年人往往有諸多合并癥，如慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、認知功能障礙、周?chē)芗膊?、冠心病等?5% 的老年心衰患者合并至少 1 種非心臟性疾病，55% 的患者有 4 種甚至更多非心臟性合并癥，最常見(jiàn)的為糖尿病和慢性阻塞性肺疾病 。這些合并癥可與心衰共同導致高病死率。老年人中慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 很常見(jiàn)，其癥狀與心衰類(lèi)似，均為呼吸困難，這為心衰的診斷帶來(lái)困難。大約 1/3 的老年人有慢性腎臟病，腎功能的惡化會(huì )使老年心衰病人治療難度加大，而且病死率大大增加。慢性腎臟病也會(huì )因肌酐清除率降低導致諸多在心衰中已被證明療效明確的藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)、醛固酮受體拮抗劑等使用受限。同時(shí)老年人心衰時(shí)因限鈉、食欲減退及利尿劑等因素，易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉等電解質(zhì)紊亂 ；還可發(fā)生代謝性酸堿中毒，使病情惡化，加速死亡。認知功能障礙有時(shí)是老年心衰患者的癥狀之一，同時(shí)認知功能障礙也可使得這些老年患者治療依存性降低，包括服用口服藥物和改善生活方式。

　　治療棘手    (1) 當前針對老年人，尤其是老年人的臨床試驗相對較少，故老年心衰的治療并不像中青年心衰有很多的循證醫學(xué)證據。(2) 老年人合并疾病較多，許多老年心衰患者在其他科室 ( 非心臟科 ) 診治，未按照心衰指南積極正規治療。(3) 由于我國特殊國情和文化傳統，雖然符合指南可以行器械或藥物治療，但高齡老人心衰時(shí)治療不甚積極，在考慮患者預期壽命后，臨床醫師需與患者、家屬多溝通病情，征得其理解。(4) 老年人器官功能退化，肝腎功能較差，在用藥時(shí)需特別注意小劑量用起，密切觀(guān)察不良反應，及時(shí)更改甚至停用。

　　預后差  老年人整體體質(zhì)較弱，且存在多種病因，合并多種疾病，故預后較差。對中青年病人而言，左室射血分數 (LVEF) 是其長(cháng)期預后的獨立預測指標，而老年人不同，年齡、NT-proBNP、糖尿病、腎功能、低體重指數 (BMI) 以及 LVEF 是其長(cháng)期預后的獨立預測指標 。

　　治療

　　治療目標   處理老年心衰時(shí)我們應該首先明確老年心衰患者的治療目標是什么 ? 對 80 歲以下的心衰患者而言，治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩心肌重構的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。而對老老年人或終末期心衰病人來(lái)說(shuō)，治療的主要目的是最大程度的提高生活質(zhì)量 。

　　去除誘因、治療基礎疾病   心衰惡化或急性心衰發(fā)作時(shí)，應及時(shí)查找就診誘因，如各種感染、ACS、高血壓急癥、快速型心律失?；驀乐匦膭?dòng)過(guò)緩、急性機械原因或急性肺栓塞等 。老年心衰患者中女性、心室舒張功能不全比例更高，合并疾病更多，故處理基礎疾病尤為關(guān)鍵。高血壓是老年心衰的最常見(jiàn)原因，血 壓 (BP)>160/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 患者是 <140/90 mmHg 患者心衰發(fā)生率的 2 倍。降壓治療可減少老年單純收縮期高血壓患者的心衰發(fā)病風(fēng)險。對于心肌缺血導致的老年心衰應該進(jìn)行血運重建，可改善癥狀或預后。

　　緩解癥狀的藥物治療

　　利尿劑   利尿劑是惟一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標準治療中必不可少的組成部分，合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一 。老年患者應用利尿劑的基本原則為 ：劑量適當，小量開(kāi)始，緩慢利尿 ；保鉀、排鉀利尿藥聯(lián)合應用 ；使用期間監測血生化指標。首選襻利尿劑，使用期間需監測體重、尿量、癥狀變化，可長(cháng)期小劑量維持。如常規利尿劑效果不滿(mǎn)意或治療期間伴有嚴重的低鈉血癥，可以使用新型利尿劑——托伐普坦，它是血管加壓素 V2 受體拮抗劑，具有僅排水不排鈉的作用。必要時(shí)，還可以采用體外超濾可控地清除過(guò)剩的體液，糾正鈉水潴留。

　　硝酸酯類(lèi)藥物  雖然我國 2014 年心衰指南將其歸類(lèi)為有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物 。但無(wú)可置疑的是，無(wú)論是在老年人還是中青年人，硝酸酯類(lèi)藥物均有改善心衰癥狀，減少再住院率的益處，而且獲得了 2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì )急慢性心衰診斷治療指南的推薦 。

　　地高辛  現在認為地高辛沒(méi)有改善患者預后的作用，但可以改善癥狀，減少心衰再住院率。對于已用利尿劑、ACEI 或 ARB、β 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續有癥狀、LVEF ≤ 45% 可以考慮使用，尤其是伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者尤為適合 。老年心衰患者常規用量 0.125 mg/d，如伴有腎功能受損者，劑量可以進(jìn)一步降低，甚至停用。

　　改善預后的藥物治療    對于慢性穩定的心衰，關(guān)鍵在于改善患者的長(cháng)期預后。我國 2014 年心衰指南提出心衰治療的金三角方案，即針對腎素 -血管緊張素 - 醛固酮系統 (RAAS) 和交感神經(jīng)系統導致的心肌重構使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/ 血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)+β 受體阻滯劑 + 醛固酮拮抗劑。老年人在使用這些藥物時(shí)應嚴密觀(guān)察，因老年人腎上腺素能受體功能相應降低，β

　　受體敏感性也降低，β 受體阻滯劑代謝清除能力減弱，而且常同時(shí)合并存在慢性腎臟病、電解質(zhì)紊亂等多種其他疾病，因此使用 ACEI 或 ARB 也應從小劑量開(kāi)始，逐漸調整劑量。

　　中藥治療   我國各地應用中藥治療心衰已有一些研究和報告，其中以芪藶強心膠囊循證醫學(xué)證據較為突出。由我院牽頭的一項多中心隨機對照研究表明，在標準和優(yōu)化抗心衰治療基礎聯(lián)合應用芪藶強心膠囊 ( 每次 4 粒，3 次 /d) 可顯著(zhù)降低慢性心衰患者 NT-proBNP 水平 ，該研究發(fā)表在國際心血管頂級期刊 J Am Coll Cardiol 上。從其機制而言，芪藶強心不僅能強心、利尿、擴血管，改善血流動(dòng)力學(xué)，顯著(zhù)緩解心衰癥狀 ；而且能干預神經(jīng)內分泌過(guò)度激活、減少心室重構，改善慢性心衰發(fā)生的生物學(xué)基礎，有助于改善心衰患者長(cháng)期預后。

　　器械裝置治療  大部分的臨床試驗納入的患者為 58~67 歲，關(guān)于老年人的極少。雖然循證醫學(xué)證據不足，但從文獻回顧和我們的臨床經(jīng)驗來(lái)看，在與病患及家屬充分溝通的基礎上，只要老年心衰患者符合植入型心律轉復除顫器 (ICD)、心臟再同步化治療 (CRT) 的一類(lèi)適應證，就應該植入 。具體可參見(jiàn)國內外相關(guān)指南 。

　　射血分數保留性心衰的治療    目前尚無(wú)藥物能明確降低 HFpEF 或 HFmrEF 患者的病死率，所以目前老年 HFpEF 和 HFmrEF 患者的治療主要是減輕癥狀、積極完全有效的干預并存疾病及危險因素。

　　心臟康復治療   運動(dòng)減少、體重減輕可使心衰進(jìn)一步惡化，而適量體育運動(dòng)可以起到保護作用 。多數指南認為心衰病人進(jìn)行規律的有氧運動(dòng)和心肺運動(dòng)試驗是安全的，而且有助于改善心衰癥狀和心臟功能，對穩定的 HFrEF 病人進(jìn)行長(cháng)期規律的有氧運動(dòng)還可以減少心衰再住院的風(fēng)險 。高齡、心衰均不應該成為停止有氧運動(dòng)的理由。對國人而言，慢跑、太極均不失為一種好的選擇，必要時(shí)可咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)的心臟康復醫生制定心臟康復方案 。

　　其他治療  (1) 重組人 BNP ：具有多重作用，可擴張靜脈和動(dòng)脈 ( 包括冠狀動(dòng)脈 )，從而降低前、后負荷 ；促進(jìn)鈉排泄和利尿作用 ；抑制 RAAS 和交感神經(jīng)系統?？捎糜诶夏耆思毙孕乃ピ缙陔A段收縮壓在 90 mmHg 以上時(shí)。(2) 正性肌力藥 ( 多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦等 ) ：對于有低血壓 ( 收縮壓 <90 mmHg) 和 ( 或 )有低血壓體征癥狀的老年急性心衰患者，可以考慮短期靜脈內輸入正性肌力藥物。(3)If- 通道抑制劑 ( 伊伐布雷定 ) ：對于不能耐受 β 受體阻滯劑或存在該藥禁忌證的癥狀性心衰患者，或經(jīng)過(guò)目標劑量或最大耐受量的 β 受體阻滯

　　劑、ACEI( 或 ARB) 和醛固酮受體拮抗劑治療后，患者仍有癥狀、LVEF ≤ 35%、竇性心率≥ 70 次 /min，應考慮使用伊伐布雷定降低心衰住院與心血管死亡風(fēng)險。(4) 心律失常的治療 ：老年人心房顫動(dòng)發(fā)生率極高，所有心房顫動(dòng)患者應根據 CHA2DS2-VAS 評分來(lái)評估是否接受、如何抗凝治療，以減少血栓栓塞事件。對于室性心律失?；颊?，應尋找并糾正潛在的加重或誘發(fā)因素，積極使用 β 受體阻滯劑，必要時(shí)植入 ICD 或 CRT 裝置、使用胺碘酮等。(5) 對老年癥狀性 HFrEF 患者不推薦的治療 ：他汀類(lèi)、口服抗凝劑和抗血小板治療、腎素抑制劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑 (CCB)。(6) 心理和精神治療 ：老年心衰患者焦慮抑郁發(fā)生率高，識別率和治療率低，而焦慮抑郁障礙會(huì )顯著(zhù)增加心衰患者的不良事件發(fā)生，對于心衰合并焦慮抑郁障礙患者，目前仍建議以積極處理心衰為主，一過(guò)性抑郁一般無(wú)需特殊處理；癥狀持續但不嚴重者，心理非藥物綜合干預治療 ( 運動(dòng)訓練、情緒管理、健康教育、飲食管理等 ) 為主 ；癥狀嚴重且影響患者的社會(huì )功能，則需藥物治療。

　　心臟移植 ：是終末期心衰的有效治療方法，但由于費用高、供體有限、家庭因素等多種原因，無(wú)法成為老年心衰的常規治療。

　　生命終末期姑息治療   每個(gè)老年心衰病人都會(huì )走到生命終末期，當患者心衰癥狀無(wú)法得到有效控制時(shí)，家屬和醫生均應考慮姑息治療。而當前由于我國社會(huì )環(huán)境、文化、家屬等多方面的原因，使得醫生多數情況下，即使在面對終末期患者時(shí)仍進(jìn)行積極的無(wú)價(jià)值的搶救，浪費醫療資源，也使得病人失去了臨終尊嚴。盡管對醫生來(lái)說(shuō)，很難精確預測病人的預期壽命和疾病進(jìn)展，但我們可以和病人、家屬深入溝通，對合適的病人做好姑息治療和臨終關(guān)懷。

　　老年心衰患者占了心衰患者的大多數，其類(lèi)型主要是 HFpEF。當前針對老年人的臨床試驗相對較少，循證醫學(xué)證據不多，針對老年 HFpEF 患者的治療方法有限，所以應對高血壓、心肌缺血等基礎疾病的早期積極干預，同時(shí)予以改善癥狀，改善長(cháng)期預后，指南推薦的治療方案對老年心衰患者同樣適用。但要注意老年人有其獨特的特征，使用藥物、器械治療時(shí)需全面評估，嚴密觀(guān)察。老年心衰患者應該在心內科、心理科、康復科及其他相關(guān)學(xué)科醫生綜合評估后，優(yōu)化藥物和裝置管理，努力改善癥狀，降低心衰再住院及死亡風(fēng)險。

　　什么是心力衰竭

　　心力衰竭（heart failure）簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動(dòng)脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數的心力衰竭都是以左心衰竭開(kāi)始的，即首先表現為肺循環(huán)淤血。

　　1.基本病因

　　幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì )導致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負荷過(guò)重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和（或）充盈功能低下。

　　2.誘發(fā)因素

　　在基礎性心臟病的基礎上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見(jiàn)的心力衰竭誘因如下：

　?。?）感染  如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。

　?。?）嚴重心律失常  特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。

　?。?）心臟負荷加大  妊娠、分娩、過(guò)多過(guò)快的輸液、過(guò)多攝入鈉鹽等導致心臟負荷增加。

　?。?）藥物作用  如洋地黃中毒或不恰當的停用洋地黃。

　?。?）不當活動(dòng)及情緒  過(guò)度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。

　?。?）其他疾病  如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。

　　診斷   根據患者有冠心病、高血壓等基礎心血管病的病史，有休息或運動(dòng)時(shí)出現呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結構或功能異常的客觀(guān)證據，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。

　　3.日常護理

　　1.一般患者應采取高枕位睡眠；較重者采取半臥位或坐位。

　　2.限制體力活動(dòng)，心力衰竭較重的患者以臥床休息為主；心功能改善后，應適當下床活動(dòng)，以免下肢血栓形成和肺部感染。

　　3.一定要戒煙、戒酒，保持心態(tài)平衡，同時(shí)還要保證充足的睡眠。

　　4.少量多餐，低鹽飲食，每日食鹽不宜超過(guò)5克。

　　5.按醫囑服藥；預防呼吸道感

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