炎性主動(dòng)脈瘤與感染性主動(dòng)脈瘤均為比較少見(jiàn)的主動(dòng)脈瘤類(lèi)型，均伴有主動(dòng)脈周?chē)M織和結構的炎癥，二者在臨床表現、生物標記物、計算機斷層攝影術(shù)（CT）、磁共振成像（MRI）和放射性核素成像等影像學(xué)檢查方面均有諸多相似之處，有時(shí)難以鑒別。然而，由于病因和發(fā)病機制的不同，炎性動(dòng)脈瘤表現在由于動(dòng)脈壁炎性增生增厚和周?chē)M織纖維化相對不容易破裂，而感染性主動(dòng)脈瘤常常病情進(jìn)展迅速而劇烈，短期內可導致嚴重臨床后果。因此二者在治療策略上存在明顯差異，對于炎性動(dòng)脈瘤，激素和免疫抑制劑治療可以緩解臨床癥狀，阻止疾病進(jìn)展，而對于感染性主動(dòng)脈瘤，延誤診斷、激素或免疫抑制劑的誤用將導致難以控制的感染，引起嚴重的后果。因此，鑒別此兩種類(lèi)型動(dòng)脈瘤并掌握其治療方法十分必要，下面就針對有關(guān)炎性與感染性主動(dòng)脈瘤的鑒別和治療策略等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

 

 

1.1炎性主動(dòng)脈瘤的定義及病因

 

炎性主動(dòng)脈瘤（inflammatoryabdominalaorticaneurysms）是主動(dòng)脈瘤的一種特殊類(lèi)型，最早由Walker等在1972年提出[1]，其發(fā)生率占主動(dòng)脈瘤總發(fā)病率的2.2%~18.1%[2]。臨床所見(jiàn)主要為動(dòng)脈壁增厚、廣泛的動(dòng)脈周?chē)案鼓ず罄w維化和炎癥反應、與相鄰臟器的粘連[3]。外觀(guān)上動(dòng)脈瘤壁較厚，呈發(fā)亮的白色，質(zhì)硬，病理表現為動(dòng)脈壁外膜過(guò)度纖維化，單核細胞浸潤，淋巴濾胞形成及彈力纖維破壞和嚴重的動(dòng)脈粥樣改變。

 

炎性主動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因及發(fā)病機制目前尚不明確。一些報道中提出粥樣硬化性動(dòng)脈瘤的形成是首發(fā)現象，而炎性反應是繼發(fā)改變，Sterpetti等[4]在術(shù)中發(fā)現患者腹主動(dòng)脈周?chē)加性錾牧馨徒Y，認為增大的腹主動(dòng)脈瘤（AAA）壓迫了周?chē)牧馨凸?，導致淋巴水腫和繼發(fā)性炎癥反應及纖維化。Crawford[5]等發(fā)現當炎性主動(dòng)脈瘤修復后幾乎所有患者的炎癥反應全部消退。有人甚至認為炎性主動(dòng)脈瘤并非獨特的臨床和病理類(lèi)型，它是普通AAA炎癥反應的最終歸宿。Pennell等的研究提示炎性與非炎性主動(dòng)脈的外膜均伴有慢性炎癥浸潤，兩者唯一不同的是炎癥的程度和范圍[6]。另外有報道指出自身免疫反應在炎性主動(dòng)脈瘤的發(fā)病機制中具有一定的作用，炎性主動(dòng)脈瘤患者會(huì )出現自身免疫狀態(tài)的血清學(xué)改變，例如自身抗體陽(yáng)性，或者伴發(fā)自身免疫性疾病。感染也可能是炎性主動(dòng)脈瘤發(fā)病原因之一，Tanaka等[7]的研究表明皰疹病毒可能作為抗原參與主動(dòng)脈瘤病變的形成，他們發(fā)現在主動(dòng)脈瘤壁中單純皰疹病毒和巨細胞病毒出現的頻率高于正常主動(dòng)脈壁，在炎性主動(dòng)脈瘤中單純皰疹病毒和巨細胞病毒出現頻率高于非炎性主動(dòng)脈瘤。

 

1.2感染性主動(dòng)脈瘤的定義及病因

 

WilliamOsler于1885年首次描述感染性主動(dòng)脈瘤[8]，最早以“霉菌性動(dòng)脈瘤（mycoticaorticaneurysm）”命名，然而事實(shí)上僅極少的感染性AAA由真菌引起[9]。感染性腹主動(dòng)脈瘤（infectedabdominalaorticaneurysm）的發(fā)病率近年來(lái)未見(jiàn)降低，發(fā)病率占所有主動(dòng)脈瘤的0.7%~2.6%[10]，該疾病臨床誤診率高、并發(fā)癥多、預后差、治療困難，主要致死原因為感染所致的動(dòng)脈瘤破裂出血（包括動(dòng)脈瘤-消化道瘺）及全身性感染并發(fā)癥。

 

發(fā)生主動(dòng)脈感染的原因可以分為4類(lèi)：①原發(fā)性感染，常為鄰近的感染灶直接或通過(guò)淋巴管途徑感染主動(dòng)脈內膜；②栓塞感染，由脫落的菌栓（如細菌性心內膜炎）隨血流移動(dòng)至主動(dòng)脈壁上，引起動(dòng)脈壁感染進(jìn)而損傷導致主動(dòng)脈瘤的形成；③外傷感染，過(guò)去多由動(dòng)脈壁穿通性外傷引起，近年來(lái)血管腔內治療增多，操作過(guò)程造成動(dòng)脈壁損傷，同時(shí)帶入病源微生物也可引起感染性動(dòng)脈瘤；④隱源性感染，不能明確原發(fā)感染部位，血中細菌進(jìn)入因動(dòng)脈粥樣硬化造成的內膜損傷部位或通過(guò)滋養血管進(jìn)入動(dòng)脈壁內，引發(fā)動(dòng)脈壁病變形成動(dòng)脈瘤。感染性主動(dòng)脈瘤的致病病原體以細菌最為多見(jiàn)，其中沙門(mén)氏菌、布魯菌以及金黃色葡萄球菌最為常見(jiàn)，還可見(jiàn)鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等毒力較強的細菌，其他病原微生物還有白色念珠菌、梅毒螺旋體、結核菌[11]和立克次氏體[12]等。

 

診斷區別

 

2.1炎性主動(dòng)脈瘤的診斷

 

炎性主動(dòng)脈瘤患者常有三聯(lián)征表現：腹痛或者腰背部隱痛、體重減輕及血沉增快[13]，若動(dòng)脈瘤破裂可伴有劇烈腹痛和休克表現。炎性主動(dòng)脈瘤主要通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷：①炎性主動(dòng)脈瘤在超聲檢查下可表現為腹主動(dòng)脈鈣化瘤壁周?chē)幸蝗Φ突芈暤沫h(huán)帶，部分病例可有腎盂分離和近側輸尿管擴張；②CT顯示動(dòng)脈瘤與增厚主動(dòng)脈管壁，伴有主動(dòng)脈周?chē)装Y和纖維化，即所謂的“燈罩征（Mantle-sign）”，對診斷炎癥性主動(dòng)脈瘤價(jià)值較大，典型表現為鈣化的主動(dòng)脈瘤壁前面和側面有環(huán)型軟組織密度影；③MRI可顯示主動(dòng)脈的形態(tài)以及瘤壁周?chē)仔越M織帶。靜脈腎盂造影檢查用于明確泌尿系統輸尿管的形態(tài)，炎性主動(dòng)脈瘤患者可表現輸尿管近端擴張。放射性核素檢查用于了解雙腎動(dòng)脈功能，用于術(shù)前評估和術(shù)后的隨訪(fǎng)，如氟脫氧葡萄糖—正電子斷層成像（FDG-PET）對于評估炎性動(dòng)脈瘤患者炎癥反應的活躍程度和治療效果是有用的[14]。

 

2.2感染性主動(dòng)脈瘤的診斷

 

感染性主動(dòng)脈瘤典型的三聯(lián)征表現為高熱、腹痛或者腰背痛及腹部搏動(dòng)性腫塊。主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，同樣可表現為失血性休克。對于感染性動(dòng)脈瘤的診斷，關(guān)鍵在于早期發(fā)現及與普通動(dòng)脈瘤的鑒別，通過(guò)血液常規、細菌培養以及影像學(xué)輔助檢查，可明確診斷。血液檢查，可發(fā)現感染的證據如外周血白細胞增加，中性粒細胞比例大于正常，血培養可發(fā)現菌血癥，部分患者血沉和C反應蛋白（CRP）大于正常；腹部超聲檢查可發(fā)現腹主動(dòng)脈呈囊狀擴張，瘤壁鈣化不明顯，瘤體周?chē)捎械突芈晠^。探查到主動(dòng)脈管壁內氣體回聲也提示主動(dòng)脈管壁的感染存在[15]。腹主動(dòng)脈血管成像（CTA）檢查發(fā)現與普通動(dòng)脈瘤有明顯區別，動(dòng)脈瘤瘤體形態(tài)多為囊狀動(dòng)脈瘤，多呈分葉狀，部分病例動(dòng)脈瘤呈多發(fā)表現，瘤壁鈣化不明顯，動(dòng)脈瘤周?chē)捎袣怏w影或液性暗區，也可出現軟組織腫塊，部分病例可出現鄰近腰椎骨髓炎表現。放射性核素標記的白細胞掃描可以用來(lái)查找感染的部位，此種方法對確定主動(dòng)脈瘤的性質(zhì)很有幫助，還可用來(lái)檢測抗感染治療的效果，如同位素131Im（銦）標記白細胞，可發(fā)現動(dòng)脈瘤周?chē)罅堪准毎奂?9mTc（锝）閃爍掃描白細胞凝集可以檢測移植物和主動(dòng)脈本身的感染[16]。然而，當非感染性主動(dòng)脈瘤伴有新鮮血栓形成時(shí)也會(huì )出現假陽(yáng)性結果，所以不能通過(guò)單一的核素檢查來(lái)明確感染性主動(dòng)脈瘤的診斷，需要綜合分析各種檢查結果。

 

2.3鑒別診斷

 

如前所述，炎性主動(dòng)脈瘤與感染性主動(dòng)脈瘤有諸多相似之處，二者有時(shí)難以鑒別：①二者均可有腹痛和（或）背痛、發(fā)熱、CRP升高、紅細胞沉降率（ESR）增加等異常表現；②影像學(xué)檢查二者均可見(jiàn)主動(dòng)脈周?chē)浗M織腫塊陰影。③PET成像中增高的18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）攝取率難以區分自身免疫介導的和病源微生物感染介導的炎癥反應。對于二者鑒別，以下檢查可有提示意義。

 

CT影像上，炎性動(dòng)脈瘤多為梭形動(dòng)脈瘤，但炎性動(dòng)脈瘤有時(shí)也可表現為囊狀動(dòng)脈瘤；感染性主動(dòng)脈瘤多表現為結節狀的囊性動(dòng)脈瘤，形狀不規則，主動(dòng)脈壁內?？梢?jiàn)氣泡。瘤壁的鈣化在二者的影像上也有所區別，炎性主動(dòng)脈瘤中主動(dòng)脈瘤壁常有不同程度的鈣化，感染性動(dòng)脈瘤中瘤壁的鈣化比較少見(jiàn)[17]。

 

血清中相關(guān)的生物標記物，炎性動(dòng)脈瘤中可發(fā)現血清IgG4增加和（或）主動(dòng)脈周?chē)鶬gG4陽(yáng)性淋巴細胞滲透，約一半的炎性動(dòng)脈瘤病例表現為IgG4陽(yáng)性，因此，血清IgG4增加和（或）主動(dòng)脈周?chē)鶬gG4陽(yáng)性淋巴細胞的滲透提示炎性主動(dòng)脈瘤。然而需注意的是，由于IgG4陽(yáng)性在感染性主動(dòng)脈瘤中的發(fā)生率目前沒(méi)有確切的報道，且血清IgG4在許多疾病中也可增加，包括所謂的“IgG4相關(guān)性疾病”，如自身免疫性胰腺炎、米庫利奇病和慢性甲狀腺炎[18]等。因此，IgG4作為區別二者的生物標記物有所缺陷。

 

目前，降鈣素原（PCT）吸引了越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注，前降鈣素濃度和細菌感染范圍以及嚴重程度有很強的相關(guān)性[19]。在感染性主動(dòng)脈瘤患者中入院時(shí)血清降鈣素原水平為1.05ng/mL，提示有細菌感染，而通過(guò)PCT不斷在體內衰減，反映出抗生素治療策略的成功。PCT是細菌感染敏感性和特異性的指標，對于鑒別此兩種類(lèi)型的動(dòng)脈瘤具有一定的臨床提示意義。