自ESC瓣膜性心臟病管理指南（2012年版）發(fā)布以來(lái)，隨著(zhù)研究的深入和進(jìn)展，瓣膜性心臟病領(lǐng)域的研究數據進(jìn)一步擴充完善，歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）／歐洲心胸外科協(xié)會(huì )（EACTS）據此更新了實(shí)踐指南，于2017年8月26日發(fā)布于EuropeanHeartJournal以及ESC官網(wǎng)。來(lái)自四川大學(xué)華西醫院的曾智教授于近期舉行的相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì )議期間，從ESC指南方面分析了我國瓣膜病介入治療的方向。

 

2017版ESC指南相比2012年指南，在診斷方法方面取得了一定進(jìn)展，特別是超聲心動(dòng)圖方面；同時(shí)，細化經(jīng)皮介入技術(shù)的治療適應證（主要是TAVI和edge-to-edge技術(shù)），并制定了外科和介入治療選擇的標準；繼續強調心臟團隊及瓣膜中心在瓣膜病治療決策中的地位。新版指南認識到心內科和心外科醫師在協(xié)同處理患者方面的重要性，ESC和EACTS共同制定了該指南。

 

2017ESC主動(dòng)脈瓣狹窄指南推薦，有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者的干預適應證方面，癥狀性重度AS伴高跨瓣壓差推薦進(jìn)行干預（Ⅰ，B），有癥狀患者合并低血流量、低跨瓣壓差，射血分數低但被證實(shí)低血流可以逆轉推薦進(jìn)行干預（Ⅰ，C）；對有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄的干預選擇方面，主動(dòng)脈瓣干預只能在心臟內科及心臟外科醫師的協(xié)作下進(jìn)行，并且應包含有完整的心臟團隊（Ⅰ，C），在低手術(shù)風(fēng)險的患者中推薦外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）（Ⅰ，C），不適合SAVR的患者，經(jīng)心臟團隊充分考慮后推行TAVI（Ⅰ，C）；無(wú)癥狀的嚴重主動(dòng)脈瓣狹窄患者（僅指符合SAVR患者），無(wú)癥狀但LVEF＜50％的重度AS患者（Ⅰ，C），重度、無(wú)癥狀的AS患者，運動(dòng)試驗異常推薦SAVR（Ⅰ，C）。

 

 

2017ESC二尖瓣狹窄指南建議，二尖瓣重度狹窄伴有良好解剖學(xué)狀態(tài)的患者推薦經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)（PMBV）（Ⅰ，C）；無(wú)不利特征的有癥狀的患者推薦PMBV（Ⅰ，B）；存在PMBV禁忌的有癥狀患者推薦外科手術(shù)（Ⅰ，C）；癥狀性二尖瓣狹窄（MS）、解剖特點(diǎn)不佳，但無(wú)臨床不良特征，應考慮PMBV作為起始治療（Ⅱa，C）。

 

針對原發(fā)性重度二尖瓣反流（MR）患者干預方面，二尖瓣修復術(shù)應作為首選方案，前提是瓣膜功能能夠達到預期壽命（Ⅰ，C）；有癥狀且LVEF＞30％的患者推薦行二尖瓣置換術(shù)（Ⅰ，B）；無(wú)癥狀和左室功能不全（C2期）的患者（Ⅰ，B）；慢性繼發(fā)性MR患者干預方面，重度MR、接受CABG手術(shù)且LVEF＞30％的患者，是外科手術(shù)的適應證（Ⅰ，C）。

 

2017ESC二尖瓣狹窄指南推薦，對于有癥狀的器質(zhì)性重度MR患者，經(jīng)心臟團隊評估不宜手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險高，符合介入解剖標準，應考慮實(shí)施經(jīng)皮緣對緣瓣膜修復術(shù)（Ⅱb，C）；功能性重度MR患者，藥物或CRT治療后仍有癥狀，LVEF＞30％的患者，不適合血運重建或外科解剖結構，應考慮實(shí)施經(jīng)皮緣對緣瓣膜修復術(shù)（Ⅱb，C）；重度功能性MR患者，藥物或CRT治療后有癥狀，LVEF＜30％的患者，不適合血運重建，欲行心室輔助裝置或心臟移植，有良好的介入解剖結構，可考慮經(jīng)皮緣對緣瓣膜修復術(shù)或外科手術(shù)（Ⅱb，C）。

 

中國瓣膜病介入治療現狀

 

2010年，復旦大學(xué)附屬中山醫院完成國內首例TAVI，雖然經(jīng)過(guò)7年的發(fā)展，但手術(shù)量仍不足1000例。2012年，復旦大學(xué)附屬中山醫院成功完成了國內首例MitraClip手術(shù)，目前國內也只有少數幾家醫院能夠開(kāi)展。2013年，復旦大學(xué)附屬中山醫院率先在國內開(kāi)展該技術(shù)。目前國內約有六家單位參與，共完成約54例肺動(dòng)脈瓣植入，且大部分已完成1年以上臨床對照研究和隨訪(fǎng)。

 

中國瓣膜病外科治療仍然面臨困境，瓣膜病外科技術(shù)有待規范。生物瓣和瓣膜成形術(shù)應用不足，我國生物瓣膜使用和二尖瓣成形術(shù)的比例遠低于歐美國家。我國生物瓣使用率20％左右，美國60％。我國二尖瓣置換術(shù)比例90％，美國20％。特殊及危重瓣膜患者的風(fēng)險控制和療效方面，小主動(dòng)脈瓣環(huán)患者圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高；合并房顫方面，中國瓣膜＋房顫手術(shù)的比例低于美國，更傾向于消融手術(shù)。我國需迫切建立瓣膜外科質(zhì)量控制和評價(jià)體系。

 

目前，我國外科瓣膜病治療相關(guān)指南尚屬空白，相關(guān)領(lǐng)域中國專(zhuān)家共識也有待建立。鑒于國外和國內瓣膜病差異，指南是否適合中國仍值得進(jìn)一步探討。瓣膜病內外科技術(shù)有待普及，多學(xué)科交叉助力外科醫師對瓣膜病的最優(yōu)方案選擇和雜交手術(shù)的實(shí)施，同時(shí)，建議實(shí)行規范化的高質(zhì)量培訓。

 

多學(xué)科心臟團隊由心臟介入專(zhuān)家、心外科專(zhuān)家、麻醉專(zhuān)家、影像學(xué)專(zhuān)家以及心衰專(zhuān)家共同組成。多學(xué)科心臟團隊評估瓣膜病患者外科手術(shù)，介入手術(shù)和藥物保守治療優(yōu)缺點(diǎn)，并權衡選擇治療方案的獲益和風(fēng)險。心臟團隊決定瓣膜病治療方案，瓣膜病經(jīng)皮介入治療是目前瓣膜病治療的發(fā)展方向。但我國現狀與指南推薦相距甚遠，即使是在衛生經(jīng)濟條件較好的大中城市，也缺乏相對專(zhuān)業(yè)的心臟團隊。

 

近年來(lái)，中國已經(jīng)開(kāi)展了多項臨床研究，比如中國老年瓣膜性心臟病住院患者隊列研究、中國心血管外科注冊登記研究、中國人群心臟瓣膜疾病流行病學(xué)調查以及瓣膜外科治療注冊登記研究、中國心臟瓣膜術(shù)后多中心低強度抗凝治療注冊登記及隨訪(fǎng)研究等。多中心瓣膜病注冊研究助力中國標注，提高我國瓣膜病診療發(fā)展水平。