肝硬化所致乳糜性胸水的臨床分析

　　乳糜胸系指胸管破裂、乳糜液漏入胸膜腔的病癥，可導致患者水電解質(zhì)紊亂、低蛋血癥、機體免疫功能下降或呼吸循環(huán)系統衰竭，是威脅患者生命的嚴重疾病。常見(jiàn)于胸部（尤其是食管和縱膈）手術(shù)或外傷后，肝硬化、縱膈纖維化、甲狀腺毒性心肌病、縱膈肉芽腫等疾病亦可致乳糜性胸水，但臨床上少見(jiàn)。如僅有少量腹水，乳糜胸水原因可能為肝硬化引起門(mén)脈高壓導致了胸膜淋巴管擴張、破裂或淋巴管通透性異常，淋巴液外溢所致。

　　肝硬化所致乳糜性胸水的發(fā)病機理

　　目前關(guān)于肝硬化乳糜胸水的形成機制有兩種觀(guān)點(diǎn)，一是因門(mén)靜脈高壓時(shí)門(mén)靜脈回流受阻，血漿自肝竇壁滲透至竇房間隙致肝臟淋巴液生成增多，淋巴回流障礙，淋巴管內壓力增加，超過(guò)胸導管引流能力，使胸膜淋巴管擴張、淤滯和破裂，淋巴液溢出導致乳糜胸水形成。正常人每天經(jīng)胸導管引流800~1000ml淋巴液，經(jīng)左鎖骨上靜脈到體循環(huán)。肝硬化門(mén)脈高壓患者可產(chǎn)生淋巴液8~10L/d，最多達20L/d，當生成過(guò)多的淋巴液超過(guò)一定負荷時(shí)導致胸膜淋巴管擴張、淋巴管通透性異?；蚱屏?，淋巴液外溢而致乳糜性胸水發(fā)生。二是有可能來(lái)源于乳糜腹水，胸腔內負壓使乳糜腹水通過(guò)膈肌上的通道進(jìn)入胸腔，進(jìn)而積聚形成乳糜胸水。大量腹水時(shí)腹腔內壓力增高，腹膜變薄，通過(guò)橫隔裂孔向上返折形成大泡，腹壓持續升高導致大泡破裂，腹水進(jìn)入胸腔形成胸水。

　　肝硬化并乳糜性胸水的診斷

　　臨床特征有肝硬化基礎，如病毒性肝炎（特別是乙型、丙型肝炎）或大量飲酒等，有或無(wú)消化道癥狀（厭油、納差及腹脹等）。腹部B超及CT診斷有肝硬化，乙型肝炎病毒陽(yáng)性和低蛋白血癥表現。胸片及胸部CT提示有胸腔積液。

　　乳糜胸少見(jiàn)，容易誤診和延誤診斷。胸液呈乳白色，蛋白含量高，比重大，乳糜試驗陽(yáng)性等表現?？沙醪娇紤]診斷乳糜胸。同時(shí)要重視同乳白色胸液的鑒別，對黃色或粉紅色胸液也應作乳糜定性試驗，以免誤診。乳糜胸的診斷依賴(lài)胸液的生化、常規檢查及乳糜試驗，而蘇丹III染色是診斷的金指標。一般乳糜胸水外觀(guān)呈乳白色，也可呈淺黃色，創(chuàng )傷性乳糜胸可呈粉紅色或血性，外觀(guān)與假性乳糜胸難以鑒別。真性乳糜胸有以下特點(diǎn)：高脂飲食時(shí)乳糜液量多且混濁，低脂飲食則量少且清亮。比重為1.012—1.025，pH偏堿，細胞數少，以淋巴細胞為主，靜置后可見(jiàn)奶油層。蘇丹III染色陽(yáng)性。膽固醇/三酰甘油<1，乳糜液三酰甘油>血清三酰甘油。細菌培養陰性。而假性乳糜胸的特點(diǎn)是離心后可見(jiàn)膽固醇結晶,胸水膽固醇>6.5mmol/L，三酰甘油<1.0mmol/L。放射性核素淋巴管顯像或淋巴管造影能明確淋巴管破裂或阻塞部位，既能明確病因，又可指導手術(shù),但過(guò)程復雜，價(jià)格昂貴，且結果陽(yáng)性率欠佳。

　　肝硬化并乳糜性胸水的治療

　　保守療法一般治療要囑患者注意臥床休息，低脂飲食（特別是中鏈三酰甘油飲食）治療對多數乳糜性胸水患者可減少淋巴量，促進(jìn)淋巴瘺的愈合，與利尿劑、胸腔穿刺聯(lián)合應用，對輕中度乳糜性胸水有一定作用。同時(shí)予低鈉、高蛋白飲食，或保持禁食，代之以胃腸外營(yíng)養。保肝、抗纖維化及抗病毒、放胸水、輸白蛋白及利尿治療。

　　胸膜腔粘連術(shù)在胸腔內注入能刺激胸膜產(chǎn)生炎癥的藥物，如高滲葡萄糖、紅霉素、四環(huán)素稀釋液、滑石粉及鴉膽子油等引起組織充血水腫、滲出等無(wú)菌性炎癥，阻礙各種病理性積液的產(chǎn)生,促進(jìn)纖維粘連，使胸腔閉塞，以達到治愈目的。生長(cháng)抑素作用的受體分布在腸系膜和小腸淋巴管內，通過(guò)收縮血管和淋巴管，減少內臟灌注和淋巴液的流量來(lái)減少乳糜外滲。目前已成功運用于保守治療乳糜胸。該方法簡(jiǎn)單易行，在臨床容易觀(guān)察，有條件時(shí)可作為乳糜胸的保守療法。

　　手術(shù)治療對因大量引流使患者發(fā)生嚴重代謝紊亂，免疫功能低下，乳糜性胸水量無(wú)減少趨勢者,應考慮手術(shù)治療。根據病情可選用TIPS、胸導管結扎術(shù)、肝移植等手術(shù)方式。TIPS能有效降低門(mén)脈壓力，降低血漿內皮素、腎素、血管緊張素II，多用于治療頑固性腹水、肝性胸水及伴腎功能不全患者,有效率50%~92%。TIPS遠期并發(fā)癥有肝性腦病、分流管阻塞、感染或胸水腹水復發(fā)等。胸導管破口部位明確時(shí)，可采用胸導管結扎術(shù)，在上下方分別結扎胸導管；部位不明確者，可在8~12胸椎間及主動(dòng)脈孔上方結扎胸導管。因胸導管有豐富的側支循環(huán)，手術(shù)不會(huì )影響淋巴引流。有明確淋巴管破裂或阻塞者可手術(shù)治療。對于非外科乳糜性胸水經(jīng)內科保守治療無(wú)效時(shí)，條件允許可盡早行肝移植。肝硬化患者發(fā)生乳糜性胸水或腹水，肝功能分級在Child-PughB、C級，提示預后不良，所以應盡可能考慮肝移植。腎功能不全患者肝移植后腎功能可能進(jìn)一步惡化，因此移植前應盡最大努力改善腎功能。

　　總之，肝硬化并乳糜性胸水臨床少見(jiàn)，在診斷方面難以獲取循證醫學(xué)的臨床數據。目前診斷肝硬化并乳糜性胸水要結合病史，依靠實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查。已有應用電視胸腔鏡診斷的報道。在治療方面，目前除常規治療、內科保守治療外，根據患者病情可選擇TIPS、胸腔粘連術(shù)或胸導管結扎術(shù)、肝移植等，但應該注意個(gè)體化治療，根據患者具體情況選擇最佳治療方案，以達到最滿(mǎn)意的效果。

　　腫瘤腹水、胸水、心包積液、腦積水的治療

　　惡性積液包括惡性胸腹水、惡性心包積液、惡性腦積液等，對于血性胸腹水血凝酶有一定療效，但對于乳糜胸腹水中西醫皆沒(méi)有好的方法。對于惡性積液，傳統醫學(xué)古今醫家演變出許多治法，或從肺治、或從脾治、或從腎治、或從心治、或從肝治，后學(xué)難尋其宗，殊不知內經(jīng)指出“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，我將絕大多數惡性積液當屬寒證，見(jiàn)淡黃色惡性積液皆可以從寒治療，內服外用針刺艾灸治療惡性積液效果非常滿(mǎn)意。但出現血性或乳糜胸腹水中藥效果則不好，從理論上講針灸基本選穴基礎上加三焦和膽經(jīng)原穴，可能效果會(huì )好一些。

　　一.中藥外敷

　　一般可用腫瘤外治方陰癥治方加龍葵，水煎熬稠膏外敷胸腹水處，有一定療效。中藥外敷療效遠不及針刺效果快。

　　二.針灸治療

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　　胸水針刺云門(mén)、期門(mén)、章門(mén)、京門(mén)，溫針刺關(guān)元、中極、歸來(lái)、水道。

　　腹水針刺內關(guān)、水分、中脘、天樞、臍旁3寸、氣海、關(guān)元、中極、歸來(lái)、水道、石門(mén)、陰陵泉、三陰交、陽(yáng)池。根據腹水原發(fā)灶、原因加相關(guān)穴位；如肝癌腹水加內關(guān)、三陰交、血海；腸癌、卵巢癌加氣海、關(guān)元；氣滯加內關(guān)、太沖；血瘀加三陰交、血海。

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　　心包積液堅持用艾灸虛里，每天一次，每次1小時(shí)，有很好療效。

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　　腦積液采用藥灸百會(huì )、腹水藥灸神闕，每日一次，每次一小時(shí)，效果滿(mǎn)意。

　　藥物組成：細辛、川椒目、桂枝、生黃芪、龍葵、醋甘遂，研成細粉。

　　深度思考：為什么心包積液、胸水長(cháng)在一個(gè)封閉的腔內（心包內、胸膜的臟層壁層內），而腹水和腦積液與腹腔內器官、腦組織緊密相圍？為什么腹水消失后還容易反復，胸水卻不容易反復？這是世人沒(méi)有考慮過(guò)的問(wèn)題。細細說(shuō)來(lái)很簡(jiǎn)單，腹水、腦積液與濕氣密切相關(guān)，濕邪粘膩、彌漫、下趨，故而與周?chē)M織相連，而胸水、心包積液是水飲上凌某一部位所致，水飲通過(guò)溫陽(yáng)化水就很容易消失。所以治療胸水和腹水的藥物針刺穴位不同，治療腹水要注意健脾理氣化濕，治療胸水要溫腎化氣。

　　要是痰濕傷肺往往表現為肺間質(zhì)性病變、肺氣腫、放射型肺炎等，我認為這是痰濕長(cháng)期浸潤肺泡導致肺泡彈性減弱出現喘憋，這是要注意選天突、巨闕、膻中、痰喘、中府、太沖、太溪、太淵、陽(yáng)池、內關(guān)、曲澤、尺澤、氣海、關(guān)元、石門(mén)等穴補腎益肺化痰；要是水飲凌肺則表現肺水腫。

　　水飲在腹部可表現為單純局部水腫，如肝周腹水、脾周腹水；如在腸道表現為水瀉或水熱互結的大小便不通。從這里可以看出水和濕邪致病的區別。

　　《針灸甲乙經(jīng)》“水膚脹鼓脹腸蕈石瘕第四”談到“腹脹、鼓脹可刺耶？曰：先刺其腹之血絡(luò )，后調其經(jīng)，亦刺去其血脈”。“水腫，人中盡滿(mǎn)，唇反則死，水溝主之。水腫，大臍平，灸臍中，無(wú)理不治。水腫，水氣行皮中，陰交主之。水腫腹大，水脹，水氣行皮中，石門(mén)主之。石水，痛引脅下脹，頭眩痛，身盡熱，關(guān)元主之。振寒，大腹石水，四滿(mǎn)主之。石水，刺氣沖。石水，章門(mén)及然谷主之。石水，天泉主之。腹中氣盛，腹脹逆，<千金>作“水脹逆”。不得臥，陰陵泉主之。水腫留飲，胸脅支滿(mǎn)，刺陷谷，出血立己。水腫脹，皮腫，三里主之。胞中有大疝瘕積聚，與陰相引而痛，苦涌泄上下出，補尺澤、太溪，手陽(yáng)明寸口皆補之”?？晒﹨⒖?。

　　三、典型病例

　　案1藥灸神闕治療大量腹水驗案

　　張某，女，70歲，北京人。

　　為卵巢癌肝轉移合并大量腹水，2001年8月6日住我院婦科，化療配合腹腔注射順鉑，腹水不減反增，飲食不進(jìn)，臥床，10月27日轉入我科，來(lái)時(shí)小便量少，腹圍2700px。

　　用黃芪、細辛、川椒目、龍葵、桂枝、甘遂等研細末，取適量敷臍，再用艾灸，每日一次，每次2小時(shí)。

　　治療當日患者小便量明顯增加、有食欲，5天后腹水消失，腹圍為2250px?；颊咭驈V泛轉移于2006年11月去世，但一直未出現腹水。

　　案2針刺治療結腸癌大量腹水驗案

　　李某，女，69歲，北京人。

　　患結腸癌術(shù)后，肝轉移，出現大量腹水，小便少，每日僅200毫升，不敢飲水，查白蛋白在正常范圍，應用利尿藥物小便仍少，查腹水超聲提示腹水300px，學(xué)生王澤英在陽(yáng)池、石門(mén)、水道、歸來(lái)、中極、氣海、關(guān)元、內關(guān)、陰陵泉、三陰交等穴，芒針針刺，中午2時(shí)施針，下午3點(diǎn)小便開(kāi)始增多，到下午5時(shí)小便量約2000毫升，腹部膨隆變的平坦，食欲大增，之后每日針刺，5天后腹水消失。

　　案3針刺治療乳腺癌腹腔轉移腹脹驗案

　　徐某，女，49歲，北京市人。

　　為乳腺癌腹腔淋巴結轉移，出現大量腹水，脹悶難忍，不能進(jìn)食，每天默默無(wú)神的望著(zhù)天花板，某日我們值班，訴說(shuō)想吃蛋羹，我們買(mǎi)來(lái)蛋羹她又沒(méi)了興趣，遂派學(xué)生趙偉鵬、易健敏在公孫、然谷、太白等穴怒張血管處刺血，血出腹部脹滿(mǎn)馬上緩解，食欲大增。

　　案4藥灸神闕治療原發(fā)性肝癌合并黃疸、門(mén)靜脈癌栓、腹水驗案

　　馬某，男性，50歲，河北省唐縣人，病例號1075378。主因“腹脹雙下肢浮腫15天”于2001年2月25日收住院，患者15天前無(wú)明顯誘因出現進(jìn)食胃脘脹痛、腹脹、雙下肢浮腫，未引起重視，繼而尿黃、目睛黃染而就診，入院時(shí)見(jiàn)腹脹、雙下肢浮腫、黃疸、疲乏、納少、口干、脅痛，舌暗紅，苔黃，脈細滑，查全身肌膚及鞏膜黃染，面部滿(mǎn)布蜘蛛痣，肝大，于鎖骨中線(xiàn)肋下125px可及，中等硬度，無(wú)結節，觸痛，蛙狀腹，移動(dòng)性濁音，腹圍2650px（+）。腹部CT示1：肝左右葉大片輕度不均勻強化灶，門(mén)脈期消退，考慮為肝癌；2：門(mén)靜脈癌栓形成，大小約3.0×50px；3：脾大，腹水。腹部超聲：下腹部探及大片液體，最大厚度200px，有腸管漂浮。AFP257ng/ml。此為肝癌晚期，證屬肝陰不足、血瘀水停，治當養陰活血、溫陽(yáng)利水。

　　藥用：大生地15g、北沙參15g、山萸肉15g、莪術(shù)10g、凌霄花12g、川椒目12g、當歸10g、生黃芪40g、桂枝10g、郁金10g、龜板15g、大腹皮10g、茯苓皮15g、茵陳15g、炒梔子10g、龍葵20g，配合應用愛(ài)迪注射液、金龍膠囊、華蟾素片，并予細辛3g、川椒目10g、龍葵10g、桂枝10g、黃芪10g研細末，取3g敷臍部，艾灸臍部藥粉。

　　7日后腹水明顯減少，黃疸漸退，脅痛、胃脘脹痛消失，飲食明顯好轉，但見(jiàn)午后低熱。

　　上方加銀柴胡10g、青蒿10g、知母10g、丹皮10g后熱退。

　　經(jīng)40天治療諸癥消失，體重增加，腹圍2225px，移動(dòng)性濁音（-），肝于鎖骨中線(xiàn)肋下50px可及。

　　腹部增強CT示；1:肝臟在動(dòng)靜脈期不均勻強化，考慮彌漫性肝癌可能；2:脾大，少量腹水。6月6日腹部B超示：1:肝內回聲不均勻，肝大，早期肝硬化表現；2:脾大，少量腹水。AFP29ng/ml。6月20日腹部增強CT示1:脾大；2:肝損傷。與老片比較，低密度病灶消失，考慮脂肪肝。8月初已重新恢復正常工作。12月2日腹部CT未見(jiàn)異常。至今隨訪(fǎng)無(wú)病健在。

　　按語(yǔ)：腫瘤引起的腹水很難治，教材中的十棗湯、疏鑿飲子效果不好，甘遂、芫花鮮有療效，歷代醫家從肝、肺、脾、腎、心五臟調理治療在腹水臨床往往無(wú)所適從，晚期腫瘤患者往往出現大量腹水，形體贏(yíng)瘦，食水難進(jìn)，更別說(shuō)吃藥了。如何找出一條治療腹水的捷徑是擺在中西醫腫瘤工作者面前亟待解決的問(wèn)題。

　　為此研讀內經(jīng)，讀至病機十九條時(shí)，“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，又觀(guān)胸腹水多為淡黃色，澄澈透亮，原來(lái)屬于寒屬陰，從寒從陰論治。中醫認為陽(yáng)陰互根互生，以陽(yáng)為主，陽(yáng)主運、主化，陽(yáng)主陰從，認為離空高照，陰霾自散，治療陰寒之邪，必須急補陽(yáng)氣。

　　我屏棄了后世醫家認識，從陰寒治療腹水，用細辛、川椒目、桂枝、生黃芪、龍葵、甘遂，研成細粉，取適量，敷臍，用艾條灸治臍中藥粉，每日一次，每次2小時(shí)，往往第一次灸治2小時(shí)后起效，第2天后食欲增加，精神好轉。全方溫陽(yáng)益氣利水，故曰離照散。

　　為什么選用臍部，現代科技證實(shí)神闕穴是長(cháng)壽大穴，能顯著(zhù)提高免疫功能，是生命能量聚集地，可迅速恢復身體。祖國醫學(xué)認為神闕位居任脈，與五臟六腑密切聯(lián)系，此穴有調理沖任、溫補下元；通調三焦、利水消腫；健脾和胃、升清降濁的功效。而且臍部是腹壁最后閉合處，表皮角質(zhì)層最薄，脂肪組織缺如，除局部微循環(huán)外，臍下腹膜豐富的靜脈網(wǎng)、腹下動(dòng)脈分支。臍部是一凹陷隱窩，乃天然藥穴，最適宜置藥，藥物通過(guò)臍中皮膚的滲透和吸收，輸布全身，從而發(fā)揮治療作用。臍窩內溫度為35℃&plusmn;0.8℃，比其他部位皮膚高出2℃左右，比較恒定，神闕穴位給藥生物利用度是前臂給藥的1-6倍，滲透力強，滲透性快，易于藥物穿透和彌散，有效提高了藥物吸收的有效率；經(jīng)臍給藥不經(jīng)胃腸道吸收，可避免藥物對消化道刺激及肝臟代謝對藥物成分的破壞，能更好的發(fā)揮療效。

　　治療惡性腹水學(xué)生王澤英首先針刺治療，效果很好，她選用的心經(jīng)、脾經(jīng)與三焦經(jīng)的穴位，重在健脾溫陽(yáng)理氣化濕。

　　藥灸神闕和針刺治療腹水有何區別？我認為藥灸神闕對腸癌、卵巢癌的等寒邪引起的腫瘤腹水效果好；針刺對于肝膽腫瘤熱性腹水效果好?？上柔槾陶{理氣血，然后藥灸治療腹水；也可2者聯(lián)合應用。

　　腹水并不可怕，可怕的是腹水引起的腹脹，腹脹難忍，學(xué)生寇琦首先在足部脾經(jīng)相關(guān)穴位上點(diǎn)刺放血，效果很好。我思啄“大腹屬脾”，腹部疾患可在脾經(jīng)有反應，腹水含濕邪，故能在脾經(jīng)的足部脈絡(luò )處刺血，故能迅速緩解腹脹。臨床上卵巢癌在然谷周?chē)屑t色脈絡(luò )出現，也為“大腹屬脾”的表現。治療腹水腹脹還可以在腹壁怒張血管處點(diǎn)刺放血，效果也很好。

　　惡性腦積液有時(shí)脫水、利尿、激素治療經(jīng)常無(wú)效，將離照散藥粉和蜜后涂在百會(huì )穴，再用艾條灸治藥粉，每次1小時(shí)，療效非凡，可很快消除腦水腫，后面有病例記載。

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