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肝硬化所致乳糜性胸水的臨床分析 系統性紅斑狼瘡合并乳糜腹腔積液

2017-08-15 來(lái)源:湘潭市中心醫院介入科、 醫學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:乳糜胸系指胸管破裂、乳糜液漏入胸膜腔的病癥,可導致患者水電解質(zhì)紊亂、低蛋血癥、機體免疫功能下降或呼吸循環(huán)系統衰竭,是威脅患者生命的嚴重疾病。
  肝硬化所致乳糜性胸水的臨床分析
 
  常見(jiàn)于胸部(尤其是食管和縱膈)手術(shù)或外傷后,肝硬化、縱膈纖維化、甲狀腺毒性心肌病、縱膈肉芽腫等疾病亦可致乳糜性胸水,但臨床上少見(jiàn)。如僅有少量腹水,乳糜胸水原因可能為肝硬化引起門(mén)脈高壓導致了胸膜淋巴管擴張、破裂或淋巴管通透性異常,淋巴液外溢所致。
 
  肝硬化所致乳糜性胸水的發(fā)病機理
 
  目前關(guān)于肝硬化乳糜胸水的形成機制有兩種觀(guān)點(diǎn),一是因門(mén)靜脈高壓時(shí)門(mén)靜脈回流受阻,血漿自肝竇壁滲透至竇房間隙致肝臟淋巴液生成增多,淋巴回流障礙,淋巴管內壓力增加,超過(guò)胸導管引流能力,使胸膜淋巴管擴張、淤滯和破裂,淋巴液溢出導致乳糜胸水形成。正常人每天經(jīng)胸導管引流800~1000ml淋巴液,經(jīng)左鎖骨上靜脈到體循環(huán)。肝硬化門(mén)脈高壓患者可產(chǎn)生淋巴液8~10L/d,最多達20L/d,當生成過(guò)多的淋巴液超過(guò)一定負荷時(shí)導致胸膜淋巴管擴張、淋巴管通透性異?;蚱屏?,淋巴液外溢而致乳糜性胸水發(fā)生。二是有可能來(lái)源于乳糜腹水,胸腔內負壓使乳糜腹水通過(guò)膈肌上的通道進(jìn)入胸腔,進(jìn)而積聚形成乳糜胸水。大量腹水時(shí)腹腔內壓力增高,腹膜變薄,通過(guò)橫隔裂孔向上返折形成大泡,腹壓持續升高導致大泡破裂,腹水進(jìn)入胸腔形成胸水。

  肝硬化并乳糜性胸水的診斷
 
  臨床特征有肝硬化基礎,如病毒性肝炎(特別是乙型、丙型肝炎)或大量飲酒等,有或無(wú)消化道癥狀(厭油、納差及腹脹等)。腹部B超及CT診斷有肝硬化,乙型肝炎病毒陽(yáng)性和低蛋白血癥表現。胸片及胸部CT提示有胸腔積液。
 
  乳糜胸少見(jiàn),容易誤診和延誤診斷。胸液呈乳白色,蛋白含量高,比重大,乳糜試驗陽(yáng)性等表現??沙醪娇紤]診斷乳糜胸。同時(shí)要重視同乳白色胸液的鑒別,對黃色或粉紅色胸液也應作乳糜定性試驗,以免誤診。乳糜胸的診斷依賴(lài)胸液的生化、常規檢查及乳糜試驗,而蘇丹III染色是診斷的金指標。一般乳糜胸水外觀(guān)呈乳白色,也可呈淺黃色,創(chuàng )傷性乳糜胸可呈粉紅色或血性,外觀(guān)與假性乳糜胸難以鑒別。真性乳糜胸有以下特點(diǎn):高脂飲食時(shí)乳糜液量多且混濁,低脂飲食則量少且清亮。比重為1.012—1.025,pH偏堿,細胞數少,以淋巴細胞為主,靜置后可見(jiàn)奶油層。蘇丹III染色陽(yáng)性。膽固醇/三酰甘油<1,乳糜液三酰甘油>血清三酰甘油。細菌培養陰性。而假性乳糜胸的特點(diǎn)是離心后可見(jiàn)膽固醇結晶,胸水膽固醇>6.5mmol/L,三酰甘油<1.0mmol/L。放射性核素淋巴管顯像或淋巴管造影能明確淋巴管破裂或阻塞部位,既能明確病因,又可指導手術(shù),但過(guò)程復雜,價(jià)格昂貴,且結果陽(yáng)性率欠佳。
 
  肝硬化并乳糜性胸水的治療
 
  保守療法一般治療要囑患者注意臥床休息,低脂飲食(特別是中鏈三酰甘油飲食)治療對多數乳糜性胸水患者可減少淋巴量,促進(jìn)淋巴瘺的愈合,與利尿劑、胸腔穿刺聯(lián)合應用,對輕中度乳糜性胸水有一定作用。同時(shí)予低鈉、高蛋白飲食,或保持禁食,代之以胃腸外營(yíng)養。保肝、抗纖維化及抗病毒、放胸水、輸白蛋白及利尿治療。
 
  胸膜腔粘連術(shù)在胸腔內注入能刺激胸膜產(chǎn)生炎癥的藥物,如高滲葡萄糖、紅霉素、四環(huán)素稀釋液、滑石粉及鴉膽子油等引起組織充血水腫、滲出等無(wú)菌性炎癥,阻礙各種病理性積液的產(chǎn)生,促進(jìn)纖維粘連,使胸腔閉塞,以達到治愈目的。生長(cháng)抑素作用的受體分布在腸系膜和小腸淋巴管內,通過(guò)收縮血管和淋巴管,減少內臟灌注和淋巴液的流量來(lái)減少乳糜外滲。目前已成功運用于保守治療乳糜胸。該方法簡(jiǎn)單易行,在臨床容易觀(guān)察,有條件時(shí)可作為乳糜胸的保守療法。
 
  手術(shù)治療對因大量引流使患者發(fā)生嚴重代謝紊亂,免疫功能低下,乳糜性胸水量無(wú)減少趨勢者,應考慮手術(shù)治療。根據病情可選用TIPS、胸導管結扎術(shù)、肝移植等手術(shù)方式。TIPS能有效降低門(mén)脈壓力,降低血漿內皮素、腎素、血管緊張素II,多用于治療頑固性腹水、肝性胸水及伴腎功能不全患者,有效率50%~92%。TIPS遠期并發(fā)癥有肝性腦病、分流管阻塞、感染或胸水腹水復發(fā)等。胸導管破口部位明確時(shí),可采用胸導管結扎術(shù),在上下方分別結扎胸導管;部位不明確者,可在8~12胸椎間及主動(dòng)脈孔上方結扎胸導管。因胸導管有豐富的側支循環(huán),手術(shù)不會(huì )影響淋巴引流。有明確淋巴管破裂或阻塞者可手術(shù)治療。對于非外科乳糜性胸水經(jīng)內科保守治療無(wú)效時(shí),條件允許可盡早行肝移植。肝硬化患者發(fā)生乳糜性胸水或腹水,肝功能分級在Child-PughB、C級,提示預后不良,所以應盡可能考慮肝移植。腎功能不全患者肝移植后腎功能可能進(jìn)一步惡化,因此移植前應盡最大努力改善腎功能。
 
  總之,肝硬化并乳糜性胸水臨床少見(jiàn),在診斷方面難以獲取循證醫學(xué)的臨床數據。目前診斷肝硬化并乳糜性胸水要結合病史,依靠實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查。已有應用電視胸腔鏡診斷的報道。在治療方面,目前除常規治療、內科保守治療外,根據患者病情可選擇TIPS、胸腔粘連術(shù)或胸導管結扎術(shù)、肝移植等,但應該注意個(gè)體化治療,根據患者具體情況選擇最佳治療方案,以達到最滿(mǎn)意的效果。
 
  系統性紅斑狼瘡合并乳糜腹腔積液
 
  例1
 
  男,17歲。主因“間斷發(fā)熱5年,眼險、雙下肢水腫1個(gè)月余”于2006年11月24日人院?;颊呷嗽呵?年因發(fā)熱、雙手雷諾現象、雙手指背側凍瘡樣皮疹,血白細胞降低,抗核抗體陽(yáng)性于外院診斷“SLE”,給予甲潑尼龍500mg/d沖擊治療3d后予潑尼松60mg/d治療,皮疹及白細胞降低緩解,激素間斷應用至人院前2個(gè)月停藥。
 
  入院前1個(gè)月余出現眼險、雙下肢水腫,伴腹脹,間斷腹痛,于外院査ANA陽(yáng)性(1:1280斑點(diǎn)型),抗dsDNA抗體1:640陽(yáng)性,抗SSA抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體抗體、抗核小體抗體陽(yáng)性,低補體血癥,分別給予2次甲潑尼龍1000mg沖擊治療3d后改為潑尼松30mg每日2次,并予擴容、利尿治療,浮腫及腹脹較前加重人院。
 
  查體:眼瞼輕度浮腫,雙下肺呼吸音低,腹膨隆,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,雙下肢可凹性水腫達膝關(guān)節以上,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。
 
  實(shí)驗室檢査:血白細胞3.2X107L,淋巴細胞0.6xl07L。血尿素氮21.99mmol/L,肌酐133pmol/L,白蛋白13.8g/L,血TG1.24ramol/L.TC5.68mmol/L。后血白蛋白進(jìn)行性降低,最低至6g/L。多次測定尿蛋白定量(24h)分別為3187.7300、6201、9120mg。
 
  多次査腹腔積液常規:乳白色渾濁,比重1.008,pH8.0,蛋白(-),白細胞280x106/L;乳糜試驗(+),鏡下可見(jiàn)脂肪球;腹腔積液生化總蛋白20g/L,LDH21U/L,TG1.53mmol/L,TC0.11mmol/L;腹腔積液培養無(wú)菌生長(cháng),腹控積液找腫瘤細胞(-)。
 
  腹部淋巴結超聲:未見(jiàn)腹腔腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈血管旁腫大淋巴結。腎臟超聲可見(jiàn)雙腎彌漫性病變。下肢超聲可見(jiàn)雙下肢淋巴水腫。胸部CT可見(jiàn)雙側胸腔積液,腹腔積液。
 
  人院診斷:SLE,LN,給予甲潑尼龍(美卓樂(lè ))48mg/d,呋塞米(速尿)20mg+白蛋白10g擴容利尿,低相對分子質(zhì)量肝素皮下注射抗凝,后改為甲潑尼龍250mg+丙種球蛋白20g靜脈滴注3d,甲潑尼龍48mg/d序貫治療,反復抽腹腔積液緩解癥狀。
 
  人院后第10天加用環(huán)磷酰胺50mg口服,每日2次。出院后繼續隨診,長(cháng)時(shí)間應用激素聯(lián)合靜脈應用環(huán)磷酰胺治療,后環(huán)磷醜胺改為100mg每日1次長(cháng)期口服,同時(shí)應用大劑量利尿劑(呋塞米注射液200~300mg/d)、多次應用丙種球蛋白治療,后腹腔積液逐漸消失。
 
  例2
 
  女,33歲。主因“間斷雙手指、雙足趾遇冷后變紫4年,腹脹1個(gè)月”于2007年4月2日人院。
 
  患者入院前1年半于我院診斷“SSC,SLE,LN(ⅢA+Ⅴ型)”,給予潑尼松60mg/d及環(huán)褲酰胺治療。后自行激素減量并停用環(huán)磷酰胺。
 
  1個(gè)月前出現腹脹,腹圍增加,時(shí)有腹痛,尿少并逐漸加重人院。
 
  查體:鼻翼、口唇變薄,鼻尖變尖,口周可見(jiàn)放射狀溝紋。指腹變薄,右手第四指遠端干性壞疽,左手第三指遠端缺如,雙手十指遠節皮膚變緊。右肺可聞及爆裂音,心界向左下擴大,肺動(dòng)脈瓣區、三尖辦區可聞及收縮期III/6級吹風(fēng)樣雜音。腹膨隆,可見(jiàn)腹壁靜脈曲張,移動(dòng)性油音陽(yáng)性。雙下肢重度可凹性水腫。
 
  實(shí)驗室檢査:血白細胞3.62X107L,淋巴細胞0.7x109/L,血紅蛋白38g/L,ESR69mm/1h。血尿素氮4.60mmol/L,肌酐65.0umol/L,白蛋白13.5g/L,TC3.46mmol/L,TG2.4mmol/L。尿蛋白定量(24h)1976mg。補體C3365mg/L,C4145mg/L,抗核抗體陽(yáng)性(1:1000胞質(zhì)型),抗dsDNA抗體陽(yáng)性(1:5),抗Sm-Dl抗體、抗UrsnRNP抗體、抗Scl-70抗體、抗核糖抗體陽(yáng)性??剐牧字贵w(-),Coombs試驗(-)。
 
  間斷放腹腔積液緩解癥狀,査腹腔積液常規性質(zhì)白色渾濁,比重1.006,蛋白(-),白細胞270X106/L;腹腔積液實(shí)驗室檢査總蛋白11.9g/L,TG1.16mmol/L,TC0.48mmol/L,腹腔積液乳糜試驗(+),考慮乳糜腹腔積液明確。腹部超聲可見(jiàn)雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強。
 
  胸部CT示:狼瘡性間質(zhì)性肺改變;雙側胸腔積液,心包積液,大量腹腔積液。
 
  人院后暫繼續應用潑尼松10mg,每日1次,并間斷應用白蛋白、利尿劑擴容利尿,皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子注射液(吉粒芬)、輸血等糾正貧血、白細胞減少。
 
  入院后第3天起應用甲潑尼龍500mg/d沖擊治療3d,潑尼松50mg每日1次序貫,后復查血常規白細胞回升,予環(huán)磷酰胺0.4g每周1次靜脈滴注。
 
  激素沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后患者腹脹癥狀明顯改善,尿量較前明顯增加,腹腔積液有所消退。出院后繼續門(mén)診隨診,應用激素聯(lián)合環(huán)憐酰胺(0.4g每周1次)治療,并繼續呋塞米口服利尿治療,腹腔積液逐漸消退,病情穩定。

  討論
 
  2例患者均青年起病,病史長(cháng),病程中先后出現腎臟病變,血液系統損害,多漿膜腔積液,ANA高滴度陽(yáng)性,多種自身抗體陽(yáng)性,補體降低,根據2009年ACR分類(lèi)標準,SLE診斷明確,病情活動(dòng),其中1例患者合并SSc。
 
  2例患者均在停藥后出現腹脹癥狀,超聲證實(shí)存在大量腹腔積液,后經(jīng)腹腔穿刺抽腹腔積液送檢后明確診斷乳糜腹腔積液。
 
  乳糜腹腔積液由淋巴液乳糜微粒組成,淋巴管的毛細管壁薄,當任何原因引起腸干淋巴管損傷和阻塞均可導致淋巴管擴張與破裂,形成乳糜腹腔積液。
 
  乳糜腹腔積液病因目前研究尚不清楚,常見(jiàn)病因包括腹部惡性腫瘤、肝硬化、創(chuàng )傷、感染性疾病如結核等,少見(jiàn)病因包括先天淋巴管發(fā)育缺陷、絲蟲(chóng)病、放療后淋巴管纖維化、淋巴管肌瘤病、胰腺炎、Orraond病、收縮性腸系膜炎等。
 
  本癥狀臨床少見(jiàn)。本次報告的2例患者均行影像學(xué)檢查除外了占位病變的存在,腹腔積液找腫瘤細胞均陰性,但無(wú)肝硬化的實(shí)驗室及影像學(xué)證據,無(wú)手術(shù)及外傷史,結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗陰性,除外結核感染。
 
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