主動(dòng)脈夾層破裂極易誤診，鑒于鄉鎮醫院的醫療水平的限制，首次鑒定給出次要責任，原告未提起省醫學(xué)會(huì )鑒定，一審調解結案。這里也提醒對于長(cháng)期高血壓門(mén)診患者如有胸痛、背痛、腿痛等放射性疼痛癥狀的，別忘記做個(gè)胸部增加CT進(jìn)行鑒別診斷。
一、事實(shí)部分
2015年8月17日中午12點(diǎn)，王某因胸悶、腹痛、腹脹、背痛等癥狀往姜堰某鄉鎮醫院急診科就診，測量血壓117/63mmHg，測心率64次/分，另行心電圖檢查“竇性心動(dòng)過(guò)緩、電軸左偏Ⅰ度房室傳導陰滯”，頭CT檢查顯示“頭顱未見(jiàn)異常，腰4/5
椎間盤(pán)突出，腰椎退行變”。當日13點(diǎn)24分收入骨科住院治療，初步診斷為：腰4/5椎間盤(pán)突出癥、高血壓病。住院期間給予
雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊，75mgpoqd；復方甘露醇注射液250mlqd，靜滴；氯化鈉注射液0.9%，250mlqd，靜滴；
甲鈷胺粉針（托普優(yōu)）1mgqd，靜滴；
地塞米松磷酸鈉注射液10mgqd靜滴；葡萄糖注射液250mlqd，靜滴；川芎嗪（凍干），0.24gqd靜滴。
住院期間，管床醫生未做任何體格檢查，王某反復講述腹通、腹脹、背痛癥狀，住院6個(gè)小時(shí)內大便四次每次都帶有暗紅血樣。，（第三次告訴白班醫生張醫生，張答復說(shuō)，“明天上班由管床醫生查房時(shí)負責處理”。第四次因為無(wú)大便樣物質(zhì)，幾乎全是紅樣便，我立即報告值班醫生李某，值班醫生要求化驗大便，我將血樣大便送檢，檢驗室告知無(wú)法化驗）便針對這一情況，晚班醫生李某未采取任何體格檢查和醫療措施，告訴我去化驗。王某于當日晚上7點(diǎn)10分死亡。尸檢為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂于心包返折內引發(fā)急性血性心包填塞，最終導致急性全心功能衰竭而死亡。
二、醫療過(guò)錯行為
我認為被告違反醫療規范和操作常規，沒(méi)有盡到相應的診療義務(wù)，導致誤診誤治，且未盡醫療上的注意義務(wù)，王某喪失了手術(shù)治療的機會(huì )。具體醫療過(guò)錯分述如下：
1、未盡醫療注意義務(wù)，診斷錯誤。急診科醫生和管床醫生均未盡到適當的診療義務(wù)。死者急診和入院時(shí)的主訴之一是腹痛、腹脹，背痛。急診醫生和住院管床醫生對此均未診斷學(xué)常規，開(kāi)具相應的檢查單（如內臟彩超、DR、腹部增強CT等，這些設備被告都有），并遺漏了“腹痛待查”、“腹痛待查”的初步診斷或鑒別診斷。急診醫生對腹脹、腹痛的主訴癥狀在沒(méi)有采取進(jìn)一步的醫學(xué)檢查的基礎上，直接將王某送至骨科住院，最終導致“誤診”、“誤治”的嚴重后果。根據該醫院的診療水平和設備配備，完全可以對腹痛腹脹的常見(jiàn)癥狀做出檢查和診斷，但兩位醫生均沒(méi)有對此作出檢查。因此，根據《侵權責任法》第57條的規定：醫務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當時(shí)的醫療水平相應的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
2、用藥錯誤。一是復方甘露醇注射液雖沒(méi)有用藥上的禁忌，但用藥期間應監測血壓；二是甲鈷胺粉針（托普優(yōu)）為治療周?chē)窠?jīng)病，藥物用量超過(guò)正常劑量范圍（正常劑量0.5mg/天），其不良反應也會(huì )導致血壓下降。三是雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊和川芎嗪的聯(lián)合應用（川芎嗪有出血傾向者禁用，雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊的禁忌癥為：胃和十二指指腸潰瘍患者，有胃腸道炎性疾病，黑便或不明原因的血液病病史者），錯誤用藥加速了死者出血的病情惡化。誤診是導致了誤治的結果，誤治加速了死亡。因此，根據《侵權責任法》第58條規定，醫療機構違反其他有關(guān)診療規范的規定，患者有損害，應推定醫療機構有過(guò)錯。
3、未盡診療護理義務(wù)。第一，未盡護理。根據二級護理要求，應注意觀(guān)察病情，觀(guān)察特殊治療或特殊用藥后的反應及效果，每小時(shí)巡視一次。王某既往有10多年高血壓病史，入院初步診斷之一為高血壓（急診血壓為117/63）。王某入住骨科后，護士并沒(méi)有實(shí)際測量血壓，（護理記錄為王某死亡后補上的）護理記錄上的血壓（117/63）為急診科數據。醫囑用藥會(huì )導致血壓下降，出血等癥狀，但二級護理中未根據用藥情況來(lái)監測生命體征，沒(méi)有對死者的腹痛、腹脹以及便血作出及時(shí)處理和監測，直到患者休克死亡都沒(méi)有測量血壓，在休克前更沒(méi)有采取任何搶救措施。第二，醫務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下沒(méi)有盡到合理診療義務(wù)?；颊吒雇?、胸痛加重，疼痛難忍，便血四次的情況下，我多次向白班醫生張某反映，張均給予“明天查房再說(shuō)”的答復，未采取任何診療措施，未要求我們轉院，放任了病情的惡化和發(fā)展。根據《侵權責任法》第57條的規定：醫務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當時(shí)的醫療水平相應的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
4、違反診療規范。王某急診結束，急診科醫生未出具完整內容的急診病歷，病歷上僅寫(xiě)有姓名和年齡字樣，無(wú)任何診療內容記載，其行為違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》第11條至14條的規定。
5、違反《執業(yè)醫師法》。經(jīng)查實(shí)，王某醫生的執業(yè)范圍為中醫類(lèi)，僅有
中藥處方權。王某在醫囑單開(kāi)具了大量西藥，違反《執業(yè)醫師法》第14條規范，未在相應的執業(yè)范圍內執業(yè)。
6、偽造，病歷資料。一是入院記錄。從入院記錄中關(guān)于死者錯誤的婚育史足以證明整個(gè)病歷的造假。整個(gè)病歷都沒(méi)有腹痛、腹脹癥狀記錄。醫生也未針對王某的腹痛、腹脹的主訴作出相應的體格檢查，病歷所寫(xiě)的“腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛”等均為醫生復制他人病歷資料，實(shí)際沒(méi)有查體。二是護理評級。護理評級存在多處過(guò)錯，有無(wú)高血壓病史、自理能力評級等處，護理級別本應高一級。第三，護理記錄單告假，在王某死亡后，醫院開(kāi)始偽造各種護理記錄數據。因此，根據《侵權責任法》第58條的規定，偽造病歷資料，患者有損害的，應推定醫療機構有過(guò)錯。
7、醫院未及時(shí)轉診。王某當天中午12點(diǎn)到醫院至晚上7點(diǎn)多死亡，期間，由于醫院的各種醫療過(guò)錯行為，導致誤診誤治，未能在第一時(shí)間發(fā)現原發(fā)病灶，進(jìn)而耽誤了及時(shí)轉診的救治時(shí)間。
三、因果關(guān)系及其原因力大小分析
王某住院期間，一直配合醫院的治療，并且陪護人員第一時(shí)間將各種主訴向醫護人員反饋，王某的死亡不可歸責于我們。
根據被告現有的醫療條件和影像檢查設備，如果被告嚴格按照醫療操作規范和診斷規范，第一時(shí)間應能夠明確“主動(dòng)脈根部夾層動(dòng)脈瘤”診斷，我們家屬也肯定會(huì )在第一時(shí)間辦理轉院手續。再從死亡原因分析可知，也有足夠的轉院時(shí)間。因此，王某的死亡與醫院過(guò)錯醫療行為之間具有因果關(guān)系。
該病的外科治療技術(shù)已經(jīng)正當成熟，周邊地區的外科治療成功率非常高。我們認為，疾病本身不會(huì )必然導致死亡。被告的醫療過(guò)錯行為才是造成王某未得到及時(shí)手術(shù)而死亡的直接原因，醫院應該對王某死亡承擔全部責任。
最后，我希望各位專(zhuān)家能夠實(shí)事求是，客觀(guān)、公正的分析作出鑒定意見(jiàn)。
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