醫學(xué)是科學(xué)，但臨床醫學(xué)有時(shí)沒(méi)法完全遵從條規，因為醫療原則具體到某個(gè)特殊個(gè)案，可能根本不具實(shí)際可操作性。而患方，面對的恐慌無(wú)助，你也許真的不懂。
某友分享了這么一組影像圖片。
患者是一例A型主動(dòng)脈夾層，上圖中F示假腔，T示真腔，這沒(méi)什么奇怪。但仔細一看，胸骨的邊緣具有高密度影，中間還有一小片低密度區，這例病例接受過(guò)前胸正中開(kāi)胸的手術(shù)。
是的，回顧其病史，她一年半前，罹患A型主動(dòng)脈夾層，第一內膜破裂口在右冠上方，夾層延續到弓部，在弓上分支開(kāi)口處撕裂形成了出口，她接受了一種顯得有些奇怪的術(shù)式。
往上閱片，假腔內竟然有一個(gè)支架影！
再往上，這個(gè)支架竟然是騎跨在真假腔之間的！
這個(gè)層面，支架終于完全在真腔內了，但假腔基本沒(méi)有閉合。
到弓部可以看到，支架遠端貼得倒還可以
冠狀面重建，方框示頭臂干看上去完全開(kāi)口于假腔，左頸總似乎被支架蓋住了
矢狀面重建，胸骨鋼絲很明顯，方框示左頸總動(dòng)脈，支架前端在假腔，后端在真腔。圓框示閉塞的人工
血管
方框示左左鎖骨下動(dòng)脈，重度狹窄
這確實(shí)是一個(gè)很奇怪的病例。通常A型主動(dòng)脈夾層，應該盡快外科手術(shù)，一般升主動(dòng)脈是要部分或全部置換的，這是最基本的手術(shù)內容，如果根部，即主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈瓣或冠脈開(kāi)口有受累，那么要加上相應部位的置換或重建，弓部是否要處理，倒是急迫性更小。
但這個(gè)病例，她接受的術(shù)式顯然非比尋常。
細讀其原手術(shù)記錄，術(shù)式是雜交手術(shù)。于升主動(dòng)脈內植入一枚覆膜支架，覆膜支架倒裝，即植入前將覆膜支架從輸送系統中拆出，前后顛倒，并預開(kāi)窗。支架前端定位在第一內膜破口和冠脈開(kāi)口之間，該例第一內膜破口和右冠開(kāi)口有一定距離，作為前端錨定區。先作左鎖骨下動(dòng)脈—左頸總動(dòng)脈—頭臂干人工血管搭橋。支架后端定位在主動(dòng)脈弓上，為達到良好后端錨定，但避免造成腦部缺血，故在弓上分支開(kāi)口相對的支架部位剪除且覆膜作預開(kāi)窗。如果預開(kāi)窗對位效果不佳，只要左鎖骨下動(dòng)脈沒(méi)有覆蓋，還可通過(guò)預先做好的人工血管搭橋為腦部供血。支架從股動(dòng)脈植入。
開(kāi)胸的目的有二，一為更好定位，二更重要，如果介入失敗，可以快速方便的進(jìn)行補救。術(shù)中按預期植入覆膜支架后，復查造影，見(jiàn)前端錨定良好，弓上各動(dòng)脈血供良好，升主動(dòng)脈假腔顯影稀少。
術(shù)畢即刻，可以認為手術(shù)是基本成功的。以介入為主的雜交手術(shù)，也大大減少的手術(shù)創(chuàng )傷。
但醫療上出現非比尋常，一般是要帶來(lái)爭議的。友人看到，A型主動(dòng)脈夾層放支架，某種程度已經(jīng)是膽大妄為，而且這支架都滑入假腔，根本沒(méi)有起到任何治療作用，病人沒(méi)有死在手術(shù)臺上真屬萬(wàn)幸。
但，請各位注意，病人的出生日期是1932年，左側乳腺接受過(guò)
乳腺癌根治術(shù)，有多次
放療史。確實(shí)，她接受的術(shù)式絕非A型主動(dòng)脈夾層的目前的標準治療，但目前國內又有幾位超過(guò)70歲的A型主動(dòng)脈夾層病人接受過(guò)體外循環(huán)下的標準手術(shù)，哪怕為了減少創(chuàng )傷，主動(dòng)脈遠端吻合不開(kāi)放，不采用深低溫停循環(huán)，高齡加胸部放療史，也會(huì )讓人望而卻步。
難道這樣的高齡高危病例只能期盼自己碰到的是一例特別溫柔的A型主動(dòng)脈夾層，確實(shí)，A型主動(dòng)脈夾層不手術(shù)有活下來(lái)的，但少之又少，也別告訴我2006年DeBakey，對的，就是那個(gè)創(chuàng )立主動(dòng)脈夾層DeBakey分型的大名鼎鼎的先驅?zhuān)?8歲高齡成功接受自己創(chuàng )立的主動(dòng)脈外科手術(shù)治療A型主動(dòng)脈夾層，成為當時(shí)接受該類(lèi)手術(shù)最高齡的病例，住院8個(gè)月，花費超百萬(wàn)美元。
當病魔襲來(lái)，對于我們在討論的這位老太，她的家人的惶恐，也許我們沒(méi)法感同身受。
幸而，她雖然接受的手術(shù)不完全成功，但現在已經(jīng)又活了一年半，祝安康吧。
至少她接受的術(shù)式展現了一絲曙光，希望技術(shù)進(jìn)步，這個(gè)術(shù)式能逐步完善。
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