摘要
對象術(shù)后認知功能障礙（POCD）是大手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的
神經(jīng)系統疾病，常見(jiàn)于老年患者，與長(cháng)期發(fā)病率的升高和生活質(zhì)量的降低有直接聯(lián)系。其在開(kāi)放和介入的腹部及胸部動(dòng)脈瘤手術(shù)后發(fā)生率目前是不清楚的。本系統綜述的目的是總結目前已有的腹部和胸部動(dòng)脈瘤手術(shù)術(shù)后POCD相關(guān)證據，并對未來(lái)的后續研究提供方向。
方法根據PRISMA原則指導下在MEDLINE進(jìn)行檢索。關(guān)鍵詞包括但不限于：主動(dòng)脈手術(shù)、譫妄、術(shù)后認知功能障礙、胸主動(dòng)脈手術(shù)、腹主動(dòng)脈手術(shù)。相關(guān)參考文獻作為補充。
結果依據文獻檢索方法有五篇觀(guān)察性研究文獻入選。因為研究方法、認知能力測試和研究者設定的閾值差異，文獻不可以合并。在以上研究中發(fā)現了認知功能下降的證據，危險因素與年齡大于65歲、術(shù)后譫妄出現和教育年齡少相關(guān)。
結論迄今為止的證據表明POCD會(huì )影響心臟大手術(shù)術(shù)后的患者恢復情況，同樣對非心臟手術(shù)有影響。未來(lái)的研究應該集中在使用經(jīng)過(guò)驗證的可重復的認知功能測試，并且確定一個(gè)統一的閾值以便于集合分析得到更可靠的結論。進(jìn)一步而言，需要更有利的研究取評估主動(dòng)脈瘤手術(shù)對于POCD的影響。
引言
術(shù)后認知功能障礙（POCD）涉及到很多問(wèn)題包括日常記憶、語(yǔ)言能力、注意力和學(xué)習能力，根據不同的等級區分。證據表明，POCD可以作為手術(shù)后幾個(gè)月內重大功能損害的先兆，包括生活質(zhì)量下降、1年內死亡率升高?；颊呖赡芤驗樯眢w恢復的變慢，進(jìn)而延后出院時(shí)間和進(jìn)入
療養院或其他康復機構的時(shí)間。這就為主管醫生帶來(lái)在已經(jīng)明確溝通了所有手術(shù)風(fēng)險后，增加的新醫療法律問(wèn)題的潛在風(fēng)險。
Bedford在1955年首次提出了術(shù)后認知功能障礙的概念?，F在POCD已成為心胸手術(shù)后的首要神經(jīng)系統風(fēng)險。盡管在隊列設置上有相似性，如心血管并發(fā)癥、年齡分布和性別，但是較少的相關(guān)研究關(guān)注降主或腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)。主動(dòng)脈瘤修復術(shù)常規不使用開(kāi)胸手術(shù)或體外循環(huán)，越來(lái)越多采用血管內技術(shù)，而有證據表明，接受大血管手術(shù)的部分患者也可能出現POCD風(fēng)險。
譫妄被認為會(huì )增加POCD風(fēng)險，最近的證據顯示，與其他的主動(dòng)脈外科手術(shù)相比，接受了開(kāi)放的主動(dòng)脈手術(shù)的患者中POCD患病率更高。因此可以適當的假設，大部分接受主動(dòng)脈手術(shù)的患者都可能表現出POCD。
隨著(zhù)介入療法的進(jìn)步，它被更多的用于取代高風(fēng)險患者的開(kāi)放手術(shù)，可以用于老年或者病情復雜的患者。與此同時(shí)，一個(gè)國家層面的主動(dòng)脈瘤檢查項目正在推廣，面向年輕患者，其中一部分還是工作者。對于希望重返工作的患者，需要注意可能的不良的認知功能障礙，尤其是在危險環(huán)境下工作的。
本篇系統綜述選取了五篇與動(dòng)脈瘤術(shù)后認知功能相關(guān)的獨立觀(guān)察研究。其中包含了開(kāi)放的和介入的動(dòng)脈瘤手術(shù)，探討了最新的關(guān)于主動(dòng)脈手術(shù)后POCD的研究現狀以及該領(lǐng)域的發(fā)展。
方法
對MEDLINE進(jìn)行無(wú)限制全面檢索。搜索包括所有非心臟手術(shù)，確認術(shù)后認知功能下降/障礙以及其他類(lèi)似詞語(yǔ)如“短暫
精神障礙”和“認知障礙”。如果該研究隊列中有主動(dòng)脈手術(shù)患者則納入。我們已經(jīng)明確采用的認知測驗、使用概念和評估時(shí)間。所有文獻均為英文，且均由兩位作者進(jìn)行審核以確定是否適合納入。
由于所使用的認知測試的多樣性以及研究人群的異質(zhì)性，不可能進(jìn)行混合分析。所有研究都是獨立的隊列研究。在這種條件下沒(méi)有隨機對照實(shí)驗。
結果
本綜述選擇了五篇觀(guān)察性研究，患者經(jīng)歷了腹部或胸部動(dòng)脈瘤手術(shù)。Lloyd的研究是唯一的血管內主動(dòng)脈修復（EVAR）隊列研究。最大的選擇性開(kāi)放腹主動(dòng)脈瘤（AAA）修復手術(shù)獨立隊列研究包含了102位患者，由Benoit和Wallbridge完成。
只有一個(gè)研究包括對照組。Treasure的研究比較了接受選擇性開(kāi)腹主動(dòng)脈手術(shù)的患者和進(jìn)行
心胸外科手術(shù)患者的差異。這在五項研究中有著(zhù)顯著(zhù)異質(zhì)性。術(shù)前測試的范圍從2-18天不等，術(shù)后測試的時(shí)間則從90-180天不等。數據分析和POCD閾值確定均不同。其中一項研究以超過(guò)20%的實(shí)驗中認知指數下降超過(guò)20%為指標，而另外一項研究則以下降超過(guò)一個(gè)或更多標準差為指標。測試指標的不同和閾值定義方法的不同意味著(zhù)不能直接進(jìn)行研究間比較。
只有兩個(gè)研究成功的確定了一組患者在手術(shù)后一段時(shí)間達到了他們定義的POCD閾值。第一個(gè)研究，Treasure觀(guān)察到在開(kāi)放的主動(dòng)脈瘤手術(shù)后50%的患者立即出現POCD，即出院前以及第二次測試時(shí)（平均術(shù)后56天左右）。相比起來(lái)，心臟手術(shù)組中73%的患者在第8天達到POCD閾值。然而，不像主動(dòng)脈瘤手術(shù)組的認知功能下降水平會(huì )持續到第二次測試（術(shù)后56天），心臟手術(shù)組的患者在第二次測試時(shí)的POCD發(fā)生率下降到了37%。POCD更可能發(fā)生于老年患者以及圍術(shù)期腦灌注不足的患者。研究小組觀(guān)察了術(shù)后即刻的腦灌注，與主動(dòng)脈瘤組相比，
心臟搭橋組的腦灌注壓持續較低。因此他們認為，主動(dòng)脈瘤手術(shù)組POCD的病因必然與心臟搭橋組不同。
Grichnik的研究觀(guān)察了29例非心胸疾病行胸部和血管手術(shù)的患者，其POCD發(fā)生率為44.8%。所有患者術(shù)后認知功能評分平均下降15%，發(fā)作POCD的患者術(shù)后評分下降24.7%。與預期結果一樣，多因素分析結果顯示，年齡的增長(cháng)同時(shí)對認知功能評分下降和POCD發(fā)作由顯著(zhù)影響。受教育年限被證明影響了整體分數下降的嚴重程度，但并沒(méi)有對POCD的風(fēng)險由顯著(zhù)影響。
Benoit的研究包含了102個(gè)患者，接受開(kāi)放的AAA修復手術(shù)，分別在基線(xiàn)和術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行認知功能檢測。盡管在發(fā)生了譫妄的患者中分數較低，但是分數下降并沒(méi)有達到統計學(xué)標準。同時(shí)，盡管沒(méi)有患者達到POCD的閾值，但是多因素分析的協(xié)方差分析表明，年齡的增長(cháng)和受教育年限均導致了九項測試中的部分分數下降（分別是6/9和7/9）。譫妄會(huì )造成Rey復雜圖形測試和記憶測試分數的顯著(zhù)下降，因為這兩項測試被認為是更復雜的測試，作者認為這兩項測試的結果對神經(jīng)和心理變化會(huì )更敏感。Wallbridge后續的研究發(fā)現了譫妄與更差的術(shù)后認知功能評分聯(lián)系了起來(lái)。
Lloyd的研究是唯一包含了血管內手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)的（分別為24和40例），結果沒(méi)有發(fā)現兩組間認知功能下降有顯著(zhù)差異。然而，Benoit的后續研究對認知測試的各項進(jìn)行了逐一測試分析，以確認是否在合并分析時(shí)有所遺漏。結果顯示像Trails這樣的視覺(jué)搜索測試其評分還是有著(zhù)顯著(zhù)下降的。在自我物理功能報告中生活質(zhì)量分數也有顯著(zhù)下降。
討論
納入的五篇文章中有兩篇發(fā)現了腹主動(dòng)脈瘤和胸動(dòng)脈瘤患者術(shù)后達到了POCD閾值。然而這篇綜述中包含的文章都有一定的年代，測試效能也不是最新的，而且不同團隊之間的研究也存在差異，不能合并分析以得出有顯著(zhù)差異的結果。盡管有以上限制，但是研究發(fā)現，65歲以上、吸煙史、麻醉時(shí)間以及接受中等教育的時(shí)間，這幾個(gè)變量與術(shù)后較差的認知功能評分相關(guān)。Grichnik的研究第一個(gè)為年齡和受教育年限的影響提供了證據，認為年齡每上升10歲，認知評分平均下降4%，但是將于年限每上升一年可以增加1.6%的評分。
一項研究提到了開(kāi)放手術(shù)患者譫妄與POCD風(fēng)險之間的相關(guān)性。對于譫妄發(fā)生率的研究，在開(kāi)放的AAA修復術(shù)后，譫妄發(fā)生率達到了46%，而EVAR發(fā)生率僅為2%。譫妄的發(fā)生因素包括已有認知功能異常和年齡，均與需要護理的概率（38%對8%）和6個(gè)月內日?；顒?dòng)指數下降有顯著(zhù)關(guān)聯(lián)。這表明兩種現象的風(fēng)險因素和后果由很大的重疊，他們可以共享病理生理學(xué)。
微栓塞損傷
由于在EVAR期間需要對主動(dòng)脈弓周?chē)M(jìn)行硬線(xiàn)操作，研究繼續探討圍術(shù)期微栓塞對術(shù)后認知的影響，包括其與術(shù)后MRI變化的關(guān)系。越來(lái)越多的證據顯示，對于解剖和動(dòng)脈瘤的血管內支架植入手術(shù)過(guò)程中腦微栓塞形成，與術(shù)后MRI的新缺血損傷出現有關(guān)。盡管已有很好地證據證明主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈粥樣硬化與EVAR后缺血性卒中有聯(lián)系，但是其與認知功能的下降關(guān)聯(lián)海不清楚，需要未來(lái)進(jìn)一步研究。
術(shù)后神經(jīng)炎癥
研究手術(shù)后全身炎癥反應的團隊已經(jīng)注意到，某些系統性的炎癥細胞因子如白細胞介素-6能夠穿越血腦屏障，引發(fā)相關(guān)的級聯(lián)神經(jīng)炎癥。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，血腦屏障更容易滲透。這也為老年人群中POCD風(fēng)險更高提供了一種解釋?zhuān)@也可以解釋為什么在微創(chuàng )主動(dòng)脈手術(shù)后譫妄發(fā)生率低于開(kāi)放手術(shù)。因為在監測亞臨床損傷和預測認知功能改變方面更加靈敏，用于監測神經(jīng)損傷成都的替代生物標志正在研究中，例如低纖維酸性蛋白。然而，為了使它們在未來(lái)能更好的在認知研究中發(fā)揮作用，血清水平和相關(guān)結果之間的聯(lián)系需要進(jìn)一步確認。
亟待解決的問(wèn)題還包括大手術(shù)患者術(shù)后認知功能測試的效能問(wèn)題，需要提供更好的可重復性和可比較的認知測試方法，以便進(jìn)行綜合分析得出有力的結論。還需要注意的是，在6個(gè)月時(shí)拒絕進(jìn)行認知功能測試的患者很可能恰好就是正在經(jīng)歷POCD的患者。Benoit的研究中，后續研究失訪(fǎng)率達到了22%（術(shù)后6個(gè)月中18/82的患者失訪(fǎng)），把這個(gè)失訪(fǎng)率帶入結果（0%的患者達到了POCD閾值），可能出現了II型錯誤。
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