流行病學(xué)

　　乳糜胸是一種少見(jiàn)病，日前隨著(zhù)胸腔外科手術(shù)的增多而逐漸多見(jiàn)起來(lái)。以冠狀動(dòng)脈手術(shù)為主的胸腔手術(shù)后的發(fā)病率大約為0.5%。胸腔手術(shù)是目前最常見(jiàn)的病因。其他原因引起的乳糜胸，如淋巴瘤、交通事故等，發(fā)病率極低。

　　假性乳糜胸發(fā)病率更低。最常見(jiàn)的病因是結核性胸膜炎或氣胸治療后形成的胸膜纖維化，目前也非常少見(jiàn)，并隨著(zhù)罹患此病的年齡增加而更為少見(jiàn)。

　　病因學(xué)和發(fā)病機制

　　(一)病因學(xué)

　　乳糜胸起因于乳糜從胸導管中滲漏，這種滲漏往往繼發(fā)于創(chuàng )傷、管壁薄弱或導管阻塞。胸導管相對比較薄弱，即使只是一次較突然的牽拉(例如一次用力的咳嗽)也會(huì )導致斷裂。如果像咳嗽這樣微小的損傷即導致乳糜胸，我們必須要懷疑一些潛在的問(wèn)題，并進(jìn)行必要的檢查。如果在兒童發(fā)生了乳糜胸，首先必須懷疑畸形的存在。

　　胸導管創(chuàng )傷性斷裂是交通事故的早期或晚期并發(fā)癥。但是目前大多數病例見(jiàn)于各種涉及心臟、肺或頭頸部區的手術(shù)，甚至可以見(jiàn)于胸腔鏡手術(shù)。各種胸科手術(shù)致乳糜胸的發(fā)生率大約為0.5%。兒童中最常見(jiàn)的病因是心臟畸形手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥。

　　在非創(chuàng )傷的病因中，最常見(jiàn)的是惡性淋巴瘤。一旦發(fā)生不明原因的乳糜胸，首先應該懷疑是否存在淋巴瘤，其中最常見(jiàn)的類(lèi)型為非霍奇金淋巴瘤。胸水中往往見(jiàn)不到惡性細胞，而且如果乳糜胸是首發(fā)癥狀，確定診斷可能相當困難。其他的惡性腫瘤可能由于遠處轉移而導致胸導管阻塞，但是實(shí)際上這種情況非常少見(jiàn)。

　　除了在那些直接侵及淋巴管的疾病中乳糜胸比較常見(jiàn)外，其他大多數疾病中是極其少見(jiàn)的并發(fā)癥。先天性乳糜胸多見(jiàn)于胸導管畸形，出生時(shí)的損傷所致乳糜胸相對少見(jiàn)。

　　乳糜胸的病因

　　(1)創(chuàng )傷性

　　1)胸部外傷由于胸導管位于后縱隔脊柱旁溝內，受到脊柱的保護，所以胸部外傷而致的胸導管損傷發(fā)生率很低。鈍性損傷多繼發(fā)于脊柱過(guò)伸、軀干擠壓、高處墜落胸導管受到過(guò)度牽拉時(shí)。極為罕見(jiàn)的情況是刺刀、彈片穿刺胸部，直接損傷胸導管。

　　2)胸腔手術(shù)損傷乳糜胸是胸腔手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一。約半數的胸導管損傷是由胸腔外科手術(shù)引起。由于在主動(dòng)脈弓上、下區，胸導管與食管解剖關(guān)系密切，因此食管中、上段腫瘤切除中較易損傷胸導管。另外在縱隔、胸膜、肺、膈肌、頸椎，交感神經(jīng)節等手術(shù)中均可損傷胸導管，并發(fā)乳糜胸。

　　3)心臟直視手術(shù)損傷1971年Thomas及McGoon首次報告在體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生乳糜胸。隨著(zhù)體外循環(huán)手術(shù)的日益增多，心臟外科醫師對該手術(shù)并發(fā)癥的認識也逐漸加強，心臟手術(shù)后引起乳糜胸可能和以下因素有關(guān)：①開(kāi)胸時(shí)損傷前縱隔內淋巴組織與胸導管之間的通路；②手術(shù)操作中直接損傷胸導管或淋巴管；③體外循環(huán)時(shí)上腔靜脈壓力增高，導致胸導管的正常通路受阻，胸導管內雎力增高，使淋巴引流障礙而溢到管外，進(jìn)入胸腔。

　　(2)非創(chuàng )傷性：

　　1)疾?。毫馨凸芰?、淋巴管瘤??；腸淋巴管擴張癥、蛋白丟失性腸??；惡性腫瘤[淋巴瘤、轉移癌、Kaposi’s肉瘤(AIDS)]；縱隔腫瘤(畸胎瘤、主動(dòng)脈瘤、胸骨后甲狀腺腫)；感染性疾病(結核、絲蟲(chóng)病、胸膜炎和膿胸、肺炎)；影響淋巴管的疾病(淋巴管平滑肌瘤病、肺結節性硬化癥、Gorham‘s綜合征；胸導管囊腫、黃甲綜合征、巨大淋巴結增生癥。

　　2)先天性：先天性淋巴管畸形；淋巴管發(fā)育不全；胸導管閉鎖；淋巴管不發(fā)育；淋巴管系統曲張，淋巴管系統肥大；淋巴管發(fā)育異常。

　　3)特發(fā)性。

　　4)全身性因素：甲減、系統性紅斑狼瘡、漏出性胸液、肝硬化、心力衰竭、腎病綜合征。

　　(二)發(fā)病機制

　　胸導管是全身最粗、最長(cháng)的淋巴管。收集約全身3/4的淋巴液。由左右腰干和胸干匯合而成。下端以膨大的乳糜池起于第二腰椎體前方，常于第十二胸椎平面穿過(guò)膈肌的主動(dòng)脈裂孔。向上進(jìn)入胸腔。沿脊柱前方偏右側行走在奇靜脈和主動(dòng)脈之間，于第四或和第五胸椎平面偏左越過(guò)主動(dòng)脈弓，沿胸上段食管左側入食管上三角區。在左鎖骨下動(dòng)脈的后內側達頸部，匯入左頸內靜脈與左鎖骨下靜脈的匯合處。胸導管主要收集來(lái)自左上半身及整個(gè)下半身的乳糜液。在部分人中亦收集左、右支氣管縱隔干和前縱隔淋巴干的非乳糜性淋巴液。乳糜液含豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、抗體和較多量的淋巴細胞，其電解質(zhì)濃度與血漿相似。人體約20%的脂肪吸收后經(jīng)胸導管匯入血液。乳糜液中的總蛋白，相當于血漿蛋白濃度的一半，淋巴細胞為(400～6000)×10^6/L，其中T淋巴細胞與90%。24h內約2000ml乳糜液流經(jīng)胸導管。

　　乳糜胸含有比血漿更多的脂肪物質(zhì)、豐富的淋巴細胞以及相當數量的蛋白質(zhì)、糖、酶和電解質(zhì)。一旦胸導管破裂，大量乳糜液外滲入胸膜腔內，必然引起兩個(gè)嚴重的后果：①富有營(yíng)養的乳糜液大量損失必然引起機體的嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養障礙以及大量抗體和淋巴細胞的耗損，降低了機體的抵抗力；②胸膜腔內大量乳糜液的積貯必然導致肺組織受壓，縱隔向對側移位以及回心血流的大靜脈受到部分梗阻，血流不暢，進(jìn)一步加劇了體循環(huán)血容量的不足和心肺功能衰竭。

　　乳糜胸輕患者會(huì )出現呼吸困難，身體困乏等癥狀，重患者可能會(huì )出現呼吸道衰竭或致死等。乳糜胸是由于患者體胸腔受損，導致乳糜液不能正常的流通而引起。對于乳糜胸病因分類(lèi)按照不同的方法可以分為多種，比如外部因素，主要病因等等，下面讓我們了解一下乳糜胸的發(fā)病機制。

　　1、當胸導管受壓或堵塞時(shí)，管內壓力增高致導管或其在縱隔內分支破裂，乳糜液反流、溢出而進(jìn)入縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔，形成乳糜性胸腔積液。

　　2、因胸導管壓力高，發(fā)生肺內及肋間淋巴管的擴張、反流，乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時(shí)，僅出現右側乳糜胸，在第五胸椎以上時(shí)，則出現雙側乳糜胸。

　　溫馨提示：乳糜胸是由于胸導管堵塞或破裂引起乳糜液積聚于胸腔，其原因有多種，以損傷、結核、絲蟲(chóng)病引起者預后較好，腫瘤引起者預后較差。

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