在很多年前前，對于那些患上嚴重冠狀動(dòng)脈心臟病的患者而言，“搭橋”這種高風(fēng)險、費用昂貴的手術(shù)，還是他們唯一的選擇。而隨著(zhù)心臟介入這門(mén)新興學(xué)科的發(fā)展，新的選擇也是層出不窮。與此同時(shí)，心臟介入的主要工具之一——冠脈支架也進(jìn)入了公眾的視野中，同時(shí)還引發(fā)了無(wú)數次輿論風(fēng)波，除了學(xué)界泰斗的公開(kāi)辯論，不少普通人也開(kāi)始對支架產(chǎn)生了興趣。小小的一枚支架背后，究竟隱藏著(zhù)怎樣的秘密？我們不妨通過(guò)這篇文章來(lái)揭開(kāi)謎團。

冠狀動(dòng)脈：心臟“補給線(xiàn)”

眾所周知，心臟可謂是人體最重要的器官之一。它日夜不停地通過(guò)心肌收縮與舒張，幫助人體完成一次又一次的血液循環(huán)，從而保證各部位都能及時(shí)獲得氧氣與營(yíng)養物質(zhì)、排出代謝廢物和有毒物質(zhì)。由此看來(lái)，說(shuō)心臟是人體的“發(fā)動(dòng)機”也毫不為過(guò)。

汽車(chē)的發(fā)動(dòng)機的有序工作倚賴(lài)于燃料或電這些能量來(lái)源，心臟也是如此，忙碌的心肌細胞同樣需要載有氧氣和營(yíng)養物質(zhì)的新鮮血液，而這些“補給”則很大程度上由一條特殊的“補給線(xiàn)”冠狀動(dòng)脈來(lái)提供。圍繞著(zhù)心臟的冠狀動(dòng)脈因形似一頂王冠而得名，它可以在心臟工作之時(shí)，為心肌組織源源不斷地提供血流，而它為數眾多的分支，則可以保證盡可能照顧到所有心肌組織。

然而，正如體內其他的血管一樣，冠狀動(dòng)脈的正常工作有時(shí)也會(huì )被外來(lái)因素所干擾。例如在高血壓、血脂異常等疾病的影響下，冠狀動(dòng)脈的內膜會(huì )發(fā)生緩慢但持續的炎癥反應。而炎癥反應一方面會(huì )對血管組織“下手”，導致組織的異常增生；另一方面也會(huì )“召集”脂質(zhì)等物質(zhì)附著(zhù)，形成斑塊。這樣的過(guò)程會(huì )如同堆雪球一般不斷累積，最終形成我們所熟知的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化會(huì )在冠狀動(dòng)脈的內膜形成大量斑塊，從而使血管狹窄，甚至是完全受阻。而斑塊一旦受到刺激而脫落，更是會(huì )直接切斷心肌的供血，引發(fā)心肌梗死。除此之外，免疫系統“敵我不分”攻擊心臟（例如川崎?。?、冠狀動(dòng)脈功能異常而突然痙攣等情形，也可以部分或完全干擾冠狀動(dòng)脈對心肌的供血。當疾病引起的是血管狹窄、供血部分被切斷時(shí)，患者往往會(huì )感到胸悶、胸痛等癥狀，也就是“心絞痛”；倘若供血被全部切斷，得不到血液的心肌組織會(huì )在短時(shí)間內大量壞死，即心肌梗死。

怎樣拯救“補給線(xiàn)”？

冠狀動(dòng)脈病變由于病因各異，所造成的結果和治療手段也有著(zhù)千差萬(wàn)別。冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心臟病被稱(chēng)為“變異型心絞痛（Prinzmetal’s心絞痛）”，由于痙攣只是暫時(shí)現象，患者只需藥物治療即可有效緩解。但對于其他那些已經(jīng)在冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生了持續性嚴重病變（斑塊、血栓將冠狀動(dòng)脈阻塞），保守治療就很難發(fā)揮作用，此時(shí)積極治療便很有必要。

傳統情況下，治療冠狀動(dòng)脈病變的主要方法是冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG，俗稱(chēng)“搭橋”）。在CABG中，醫生首先從患者腿部取下一段自體血管（一般為大隱靜脈），然后在體外循環(huán)支持（有時(shí)也會(huì )不用體外循環(huán)，直接進(jìn)行不停跳手術(shù)）下，在冠脈病變部位的兩端，利用自體血管搭建一條“橋梁”，使血流可以繞過(guò)病變血管到達心肌，從而有效治療病變。不過(guò)，正如前面所言，CABG的風(fēng)險較高，費用也很昂貴，一般不適用于體質(zhì)較弱、病變程度較輕的患者。

而冠狀動(dòng)脈介入（PCI）則可以作為CABG良好的互補。醫生在大腿的股動(dòng)脈或是上肢的橈動(dòng)脈做一個(gè)小切口，將特制的帶有球囊的導絲送到病變位置，可以在抽吸出堵塞血管的斑塊的同時(shí)，利用球囊擴張病變部位來(lái)恢復血流暢通。除此之外，醫生還可以在暢通后的病變血管放置支架，支架對血管的長(cháng)期擴張作用，能夠有效防止血管再次阻塞，進(jìn)一步改善治療效果。目前為止，對于冠狀動(dòng)脈病變程度較輕、累及血管較少的患者，PCI可以達到少花錢(qián)、風(fēng)險低、效果好的目的，因此得以廣泛應用。

支架改良：永無(wú)止境

此時(shí)很多人可能會(huì )產(chǎn)生疑問(wèn)，支架看起來(lái)就是個(gè)金屬和塑料構成的小不點(diǎn)，為什么PCI的費用動(dòng)輒仍需數萬(wàn)元？其實(shí)，冠脈支架的結構看似簡(jiǎn)單，但經(jīng)過(guò)了無(wú)數次設計與改良，有些新型支架更需要采用費用昂貴的新型材料或是藥物涂層。除此之外，正如藥物研發(fā)一樣，一款新型冠脈支架在上市前也要歷經(jīng)多次臨床試驗，使得它的研發(fā)成本進(jìn)一步提高。毫不夸張的說(shuō)，研發(fā)一款冠脈支架的投入，要遠大于研發(fā)一款新藥。

當然，隨著(zhù)技術(shù)的不斷發(fā)展，冠脈支架也歷經(jīng)了數次重大變革。不同類(lèi)型的支架各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床上活躍于不同的方面。正如頂級醫學(xué)雜志《柳葉刀（TheLancet）》所言，支架的改良是永無(wú)止境的。目前為止，主流的冠脈支架有如下幾種：

裸金屬支架（BMS）：顧名思義，BMS是完全由金屬構成的，它也是最早被應用于臨床的冠脈支架。金屬材料擁有與血管較好的相容性，可以在剛剛暢通的病變部位提供長(cháng)期物理支持，從而防止病變血管再次發(fā)生狹窄。不過(guò)BMS單一的結構，使它只能提供物理支持，而無(wú)法干預病變血管的炎癥過(guò)程。因此，植入BMS的患者在晚期（3~5年后）較容易發(fā)生病變血管的再次病變，患者到后來(lái)通常需要再次血運重建（使用PCI或CABG暢通堵塞的血管）。

傳統藥物洗脫支架（DES）：DES的出現，正是為了解決BMS植入后無(wú)法避免血管再次病變的問(wèn)題。DES的金屬表面有一層有機高分子涂層，涂層上載有能調控局部炎癥反應和細胞增殖的藥物（如紫杉醇、西羅莫司等）。支架在植入血管后的數天內開(kāi)始向血管洗脫藥物，藥物則通過(guò)對冠狀動(dòng)脈病變過(guò)程的調控，來(lái)更加有效地預防再次狹窄。傳統DES也存在著(zhù)一定缺點(diǎn)，例如由于以前可用的涂層藥物效果不盡如人意，甚至可以和永久存在的有機高分子材料一起，誘導局部的過(guò)敏反應。這一反應的體現，就是傳統DES在植入極晚期（5~10年后）時(shí)，支架內往往被新形成的血栓堵塞。

新一代藥物洗脫支架：基于傳統DES的問(wèn)題，新一代DES在藥物涂層上下足了功夫。涂層藥物采用調控效果更好、過(guò)敏反應更少的新藥（例如依維莫司、佐他莫司和bioliums），搭載藥物的涂層本身也是可降解的，從而在兩方面避免了植入極晚期的血栓形成。盡管新一代DES的短期效果不如傳統DES，但它的優(yōu)勢會(huì )隨時(shí)間而逐漸凸顯，特別適合于年輕、身體狀況好的患者植入。有趣的是，制作新一代DES的雅培公司，便為自己的產(chǎn)品打下了“優(yōu)勢隨時(shí)間延長(cháng)愈發(fā)顯著(zhù)”的廣告詞。

生物可降解支架：這類(lèi)支架是在最近才得以應用的，與任何一種其他支架不同的是，生物可降解支架是完全由可降解材料（例如聚乳酸）構成的。這種支架在治療后短期內可為血管提供有力支持，而當血管已經(jīng)良好重塑之后，便可“深藏功與名”，直接在體內降解為水和二氧化碳。目前為止，生物可降解支架盡管應用不多，但有著(zhù)獨特的療效，很可能會(huì )成為未來(lái)的主流。