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心胸外科冠心病

2018-05-11 來(lái)源:中醫書(shū)友會(huì )、重疾不重  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:一旦發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓時(shí),常規處理方法是立即停止用藥、抬高下肢、快速輸液,必要時(shí)給予阿托品或異丙腎上腺素。
心胸外科冠心病
 
硝酸酯類(lèi)最常見(jiàn)不良反應為頭痛,部分患者可因嚴重頭痛需停藥。但最嚴重的不良反應是嚴重的低血壓,并反射性引起心動(dòng)過(guò)速而加重心肌缺血。因此,硝酸酯類(lèi)靜脈滴注的絕對禁忌證為AMI合并低血壓(收縮壓(90mmH)。下壁心肌梗死,尤其是右心室梗死者應慎用硝酸甘油靜脈滴注。這類(lèi)患者依賴(lài)充足的右心室前負荷以維持心排血量,使用硝酸酯類(lèi)時(shí)可降低右心室前負荷而產(chǎn)生嚴重的低血壓。一旦發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓時(shí),常規處理方法是立即停止用藥、抬高下肢、快速輸液,必要時(shí)給予阿托品或異丙腎上腺素。比如異丙腎上腺素1-2m加入5%生理鹽水500ml,從6-8滴min開(kāi)始,根據血壓和心率調整滴速。
 
硝酸酯的耐藥是另一常見(jiàn)問(wèn)題。我們提倡間歇給藥,才能保持持續的抗缺血作用。硝酸甘油耐藥是復雜的多因素現象。目前認為,最重要原因是硝酸酯轉化為一氧化氮所需要的巰基相對耗竭;另一方面,血管的超氧化物產(chǎn)生增多亦起重要作用。間斷給藥方案存在無(wú)藥間期,是避免硝酸酯耐藥的最實(shí)用簡(jiǎn)便的措施。硝酸甘油持續靜脈滴注的時(shí)限為24-48h,開(kāi)始24h-般不會(huì )產(chǎn)生耐藥性,超過(guò)24h可出現耐藥時(shí),可以增加靜脈滴注速度,調整硝酸甘油種類(lèi)、劑型,或暫停所有硝酸甘油,用另一種血管擴張藥(如硝普鈉或ACEI)替代,硝酸甘油的療效通常在停藥后8-12h恢復。使用長(cháng)效的ISDN每日給藥1次,夜間為“空白期”;亦可在上午8時(shí)和下午3時(shí)給予ISMN,使其抗缺血作用得到維持。
 
2)(體阻滯藥:體阻滯藥通過(guò)負性肌力和減慢心率作用,降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間,因而有抗缺血作用。UANSTEMI患者使用體阻滯藥益的證據是基于有限的隨機試驗資料,病理生理學(xué)機制和來(lái)自其他臨床情況(穩定型心絞痛、AMI或心力衰竭)患者的經(jīng)驗。
 
目前認為,沒(méi)有禁忌證時(shí)應當早期開(kāi)始使用體阻滯藥。高危及進(jìn)行性靜息性疼痛的患者可考慮先靜脈使用,然后改為口服;中低?;颊呖梢钥诜w阻滯藥。應當優(yōu)先選用無(wú)內源性擬交感活性的體阻滯藥。體阻滯藥的禁忌證為:一度房室傳導阻滯(AVB)(PR間期0.24S)、任何形式的二度或三度AVB而無(wú)起搏器保護、嚴重的心動(dòng)過(guò)緩(50min)、低血壓[收縮壓(SBP)90、有哮喘病史或嚴重慢性心力衰竭(NYHAIV級)。慢性阻塞性肺病(COPD)患者應當慎用體阻滯藥。
 
3)鈣通道阻滯藥:已經(jīng)使用足量硝酸酯類(lèi)和體阻滯藥的患者、不能耐硝酸酯類(lèi)和體阻滯藥的患者,以及變異型心絞痛的患者可選用鈣通道阻滯藥。ACS在沒(méi)有聯(lián)合使用體阻滯藥時(shí),應避免使用快作用的短效二氫吡啶類(lèi),因其可增加不良事件的發(fā)生。肺水腫或嚴重左心室功能不全者,應避免使用維拉帕米和地爾硫萆。慢性左心功能不全患者可以耐氨氯地平和非洛地平。所有鈣離子拮抗藥在UANSTEMI的獲益主要限于控制缺血癥狀。因此,建議將二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥作為硝酸酯和體阻滯藥后的第二或第三選擇。不能使用P體阻滯藥的患者,可選擇減慢心率的鈣離子拮抗藥維拉帕米和地爾硫草。
 
硝苯地平:變異型心絞痛的首選用藥,必要時(shí)可聯(lián)合維拉帕米或地爾硫萆。二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥與體阻滯藥合用,緩解心肌缺血的療效優(yōu)于一種藥物單獨使用,但應注意其不良反應。
 
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