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胸腹主動(dòng)脈瘤的治療——從技術(shù)到循證

2018-03-20 來(lái)源:健客社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:直接阻斷全胸腹主動(dòng)脈替換:常溫阻斷時(shí)間平均為60min,永久性截癱率9%。Ⅱ型胸腹主動(dòng)脈瘤的永久截癱率高達20%,手術(shù)死亡率為13%,其他臟器缺血相關(guān)并發(fā)癥為30%。
胸腹主動(dòng)脈瘤通常指胸腹主動(dòng)脈擴張達正常直徑的1.5倍以上。流行病學(xué)數據顯示,每年每10萬(wàn)人中約有6~10人患胸腹主動(dòng)脈瘤,平均3.5人會(huì )發(fā)生破裂。胸腹主動(dòng)脈瘤涉及胸腹腔,并累及肋間動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜動(dòng)脈等重要內臟血管。多數醫師反映手術(shù)難度大、圍手術(shù)期風(fēng)險高。針對這一問(wèn)題,來(lái)自中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院的常謙教授就胸腹主動(dòng)脈瘤這一疾病的治療方法與循證依據進(jìn)行了深入的探討分析。
 
根據Crawford分型,胸腹主動(dòng)脈瘤被分為4種類(lèi)型,其中尤其以Ⅱ型最為廣泛。1999年,Safi提出改良分型,增加第Ⅴ型。開(kāi)放手術(shù)是胸腹主動(dòng)脈瘤治療的金標準,其遠期安全性與有效性已得到證據證實(shí)。在開(kāi)放手術(shù)中,手術(shù)技巧和臟器保護策略的進(jìn)步是安全性的根基,徹底切除病變血管是遠期有效性的堅實(shí)保障。既往研究顯示,當利用腔內治療和Hybrid技術(shù)治療時(shí),部分分型的病變近期可以獲益,但遠期療效仍在評價(jià)階段,這同時(shí)也為部分高危且無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)的患者提供了治療機會(huì )。
 
手術(shù)適應癥及方式
 
如果胸腹主動(dòng)脈瘤擴張速度過(guò)快,無(wú)論是瘤體直徑的絕對值或相對值,醫師必須要進(jìn)行積極干預。
 
針對胸腹主動(dòng)脈瘤的外科手術(shù)方式主要有以下四種:
 
1、直接阻斷全胸腹主動(dòng)脈替換:常溫阻斷時(shí)間平均為60min,永久性截癱率9%。Ⅱ型胸腹主動(dòng)脈瘤的永久截癱率高達20%,手術(shù)死亡率為13%,其他臟器缺血相關(guān)并發(fā)癥為30%。盡管這一技術(shù)目前已退出歷史舞臺,但其內臟血運重建技巧和肋間動(dòng)脈重建的概念對后來(lái)的治療產(chǎn)生了深遠的影響。
 
2、深低溫停循環(huán)全胸腹主動(dòng)脈替換:主要包括股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán),在心尖或肺動(dòng)脈放置左心引流,分段重建近端,逐漸恢復近端灌注。Meta分析顯示,深低溫停循環(huán)有更好的脊髓保護效果。
 
3、左心轉流全胸腹主動(dòng)脈替換:對胸腔臟器選擇性灌注,腎動(dòng)脈間斷性低溫灌注。這一療法的主要問(wèn)題在于并未減少患者的截癱風(fēng)險。
 
4、左心轉流+多系統輔助:要點(diǎn)在于腎冷灌,腹腔溫灌,利用藥物預防脊髓水腫加上激素沖擊進(jìn)行治療。
 
治療策略(常溫非體外自身動(dòng)脈轉流)
 
1、全程或多發(fā)動(dòng)脈瘤患者,進(jìn)行分期全主動(dòng)脈置換。
 
2、單純的胸腹主動(dòng)脈瘤患者,胸腹聯(lián)合切口行胸腹主動(dòng)脈瘤手術(shù),術(shù)中先建立四分支血管,一分支與左髂動(dòng)脈端側吻合,完成主血管近端吻合口后,該分支血管可作為自身動(dòng)脈轉流,提供遠端主動(dòng)脈灌注。
 
總結
 
近十年來(lái),胸腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)的安全性已越來(lái)越高。從循證醫學(xué)角度來(lái)看,開(kāi)放手術(shù)仍然是治療胸腹主動(dòng)脈瘤或慢性B型夾層的有效方法。全胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)有多種轉流體系,脊髓及臟器保護策略,孰優(yōu)孰劣仍有爭議,有待進(jìn)一步循證研究。此外,Hybrid技術(shù)使得部分無(wú)法耐受傳統手術(shù)的患者得到救治,遠期結果有待證實(shí),建議謹慎應用于不能耐受傳統手術(shù)的高?;颊?。
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