服用口服抗凝
藥物的患者在接受外科手術(shù)時(shí)，治療方案非常具有挑戰性，抗凝中斷會(huì )增加血栓栓塞風(fēng)險，而持續抗凝又會(huì )增加與侵入性手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險。這兩者都會(huì )極大的增加死亡風(fēng)險。
讓我們先來(lái)看一個(gè)案例。
術(shù)前?！溉A法林」，未「橋接」，患者死亡。
患者趙某因「右腹股溝斜疝嵌頓」于2013年1月2日入院行復位和術(shù)前準備，于1月8日在腰麻下行右斜疝無(wú)張力修補術(shù)。
患者有心臟換瓣手術(shù)（金屬瓣）和房顫病史，長(cháng)期服用抗凝藥（華法林），醫方考慮手術(shù)中影響凝血，停藥7天，并檢測血常規。手術(shù)順利，術(shù)后第二天開(kāi)始服用抗凝藥（華法林）。
2013年1月13日15：45分，患者突發(fā)意識不清，四肢抽搐，神經(jīng)內科會(huì )診為：腦血管意外（腦梗塞）。查CT提示：右側小腦半球，左丘腦多發(fā)腦梗塞，氣管插管后轉入重癥監護救治。
14日早上3：15分突發(fā)心跳減慢、血壓下降，給予心肺復蘇后心跳恢復，繼續抗休克等治療，患者出現多臟器功能障礙綜合征，自主呼吸消失。經(jīng)搶救無(wú)效于1月15日14：58分臨床死亡。
死亡原因：急性腦梗塞、心肺復蘇后、多臟器功能障礙、先天性
心臟病等。
司法鑒定：
1.患者因「右腹股溝斜疝嵌頓」入院，立即行疝復位術(shù)及擇期疝修補術(shù)。手術(shù)指征明確，基本符合診療規范。
2.患者因心臟瓣膜病于2003年行換瓣術(shù)（二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換為金屬瓣），而且患者系持續性房顫，為心臟血栓形成的高?；颊?
術(shù)前停用「華法林」時(shí)應該使用普通肝素或低分子肝素「橋接」治療（根據ACC/AHA/ESC和國內房顫治療指南），但是醫方未使用低分子肝素或普通肝素。
3.患者腦栓塞后胸部CT提示左心房大塊血栓可能。說(shuō)明腦梗死血栓可能來(lái)自左心，即可能與停用「華法林」未使用肝素替代相關(guān)。但是根據頭顱CT腦梗死的部位，也不排除椎動(dòng)脈血栓形成的可能，故定醫方次要責任。
最終法院判決被告醫院對原告的經(jīng)濟損失承擔40%賠償責任，共計38，2764元。
——案例源自：醫法迭影
在這個(gè)案例中，術(shù)前停用「華法林」時(shí)未使用普通肝素或低分子肝素「橋接」治療是這例醫療糾紛的關(guān)鍵節點(diǎn)。那么，問(wèn)題來(lái)了：
1.是否所有手術(shù)圍手術(shù)期都需要停用華法林？
2.如果圍手術(shù)期停用華法林，是否都需要「橋接」治療
3.具體的「橋接」治療又是怎樣的？
問(wèn)題1：是否所有手術(shù)圍手術(shù)期都需要停用華法林？
答案：NO！
要評估不停用的出血風(fēng)險與停用的血栓風(fēng)險哪個(gè)占主要。那么如何權衡呢？
（1）評估血栓栓塞風(fēng)險
增加血栓栓塞風(fēng)險的主要因素是心房顫動(dòng)，假體心臟瓣膜以及最近的靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞（手術(shù)前3個(gè)月內）（見(jiàn)表1）。
表1圍手術(shù)期血栓形成風(fēng)險
注：*非常高風(fēng)險的患者也可能包括在計劃手術(shù)前>3個(gè)月發(fā)生先前性卒中或TIA，TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；VTE：靜脈血栓形成
（2）評估出血風(fēng)險
出血風(fēng)險主要由手術(shù)的類(lèi)型和緊迫性決定。此外，一些患者的合并癥（高齡、腎功能異常）也可能與出血風(fēng)險相關(guān)。
可將手術(shù)分為高低出血風(fēng)險和低出血風(fēng)險（見(jiàn)表2）。
表2手術(shù)操作的出血風(fēng)險
一般來(lái)說(shuō)，如果手術(shù)出血風(fēng)險高，則必須停藥抗凝藥物。在某些情況下就涉及使用橋連治療。
相反，如果是低出血風(fēng)險手術(shù)常則可以延續術(shù)前的口服抗凝治療方案。
對于華法林治療期間擬行
牙科手術(shù)、皮膚手術(shù)或者
白內障手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續華法林治療，牙科手術(shù)前后同時(shí)口服止血藥。
問(wèn)題2：如果圍手術(shù)期停用華法林，是否都需要「橋接」治療
建議在對有以下情況之一的服用華法林患者橋接治療：
近12周發(fā)生過(guò)栓塞性腦卒中或全身性栓塞事件
機械二尖瓣
機械主動(dòng)脈瓣合并其他腦卒中危險因素
心房顫動(dòng)合并極高腦卒
中風(fēng)險（如CHADS2評分為5～6分，近12周發(fā)生過(guò)腦中風(fēng)或全身性栓塞事件）
近12周內發(fā)生過(guò)VTE
近期有冠狀動(dòng)脈支架置入（12周內）
長(cháng)期使用抗凝藥物患者在停藥期間曾出現過(guò)血栓栓塞
對于大多數其他患有心房顫動(dòng)的患者（尤其是較低的CHADS2或CHA2DS2-VASc評分患者），不建議使用橋接抗凝。
問(wèn)題3：具體的「橋接」治療是怎樣的？
（1）美國胸科醫師學(xué)會(huì )指南（ACCP2012指南）基于患者的血栓栓塞風(fēng)險總結了VKA的圍手術(shù)期管理建議，具體如下：
術(shù)前5天停用華法林
在充分止血的前提下，術(shù)后12～24小時(shí)重新開(kāi)始VKA治療
「橋接」治療：
有較高血栓栓塞風(fēng)險的機械心臟瓣膜置換、房顫（AF）或靜脈血栓栓塞（VTE）患者，應采用普通肝素（UFH）靜脈注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式進(jìn)行橋接治療
如果患者采用UFH作為橋接治療，應在術(shù)前4～6小時(shí)停止UFH治療
如果患者采用LMWH作為橋接治療，應在術(shù)前約24小時(shí)最后一次給藥
如果患者采用LMWH作為橋接治療并且接受出血風(fēng)險較高的手術(shù)，應在術(shù)后48～72小時(shí)開(kāi)始重新給藥
對于有中等血栓栓塞風(fēng)險的機械心臟瓣膜置換、AF或VTE患者，應根據個(gè)體風(fēng)險以及手術(shù)或介入的性質(zhì)考慮是否橋接治療。
有較低血栓栓塞風(fēng)險的機械心臟瓣膜置換、AF或VTE患者不需要接受橋接治療。
需要接受牙科操作的VKA治療患者應繼續VKA治療并聯(lián)合口服促止血藥，或者在牙科操作前2～3天停用VKA。
（2）2016年DavidKeeling等發(fā)表在BritishJournalofHaematology雜志上一篇指南性文章總結了圍手術(shù)期華法林及其它維生素K抑制劑的應用原則，可供參考：
對于術(shù)前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前5天停用（1C）。
對于術(shù)前患VTE3月以上的患者而言，術(shù)后應常規應用低分子量肝素預防性抗凝，而無(wú)需進(jìn)行橋接抗凝（2C）。
對于既往患有VTE病史且具有VTE高復發(fā)風(fēng)險的患者而言，比如：既往VTE病史并處于抗凝治療，INR目標值3.5或者VTE病史不足3月的患者，此時(shí)應當考慮應用橋接抗凝（2D）。
既往有VTE病史，CHADS2評分≤4分且既往無(wú)腦卒中或TIA病史，不推薦應用橋接抗凝（1A）。
若患者裝有雙葉型主動(dòng)脈人工瓣膜且無(wú)其它風(fēng)險因素，此時(shí)推薦應用橋接抗凝（2C）。
對于具有高出血風(fēng)險的手術(shù)而言，術(shù)后的橋接抗凝治療推薦在48h之后進(jìn)行（1C）。
（該指南的推薦建議的可靠性采用GRADE標準進(jìn)行證據分級。）
希望通過(guò)上述的案例和關(guān)于圍手術(shù)期華法林的應用問(wèn)題解釋對你有所警示和幫助，也歡迎大家將文章分享給身邊的同事。
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