美國胸科醫師學(xué)會(huì )（ACCP）于2013年發(fā)布了第3版單發(fā)或多發(fā)肺結節的評估指南，盡管對這些指南的認識度很高，但是亞洲國家的臨床醫生對這些臨床指南的實(shí)踐率卻很低。2016年2月，亞洲肺部疾病和胸外科多學(xué)科專(zhuān)家小組在美國胸科醫師學(xué)會(huì )制定的肺結節評估指南的基礎上結合亞洲患者的自身特點(diǎn)，制訂了亞洲肺結節患者的評估指南。
1、不能確定性質(zhì)的肺結節
圖1不確定性質(zhì)的肺結節處理流程
1.1推薦：在胸片上新發(fā)現一個(gè)性質(zhì)未明肺結節時(shí)，應將此胸片與該患者之前做的影像檢查進(jìn)行比較。
1.2推薦：對于在2年內沒(méi)有明顯變化的性質(zhì)未明的肺結節，高?；颊呙磕陸鲆淮蜟T篩查，并且時(shí)間超過(guò)2年。
1.3推薦：對于那些胸片發(fā)現的性質(zhì)不明確的肺結節，應行低劑量螺旋CT檢查，以了解肺結節的特征，并評估其惡性的可能性（表1）。
2、直徑>8mm或≦8mm的實(shí)性結節
圖2-1>8mm的實(shí)性肺結節的處理流程
2.1推薦：對于>8mm的實(shí)性結節：應該由一個(gè)中心的多學(xué)科進(jìn)行共同診治。應結合臨床判斷其惡性可能性的大小。應該用CT進(jìn)行監測，需要在3-6月，9-12月，18-24月進(jìn)行薄層CT的監測，24個(gè)月以后，根據臨床的判斷和患者的意愿每年做一次。
2.2推薦：對于>8mm，其為惡性的可能性為5-60%（中度）的實(shí)性結節，在手術(shù)活檢或繼續做影像學(xué)監測前，可以考慮做PET進(jìn)一步明確結節的特征。注意不能用PET進(jìn)行篩查。其為惡性的可能性>60%（高度）的實(shí)性結節，應用功能性成像技術(shù)對術(shù)前進(jìn)行分期比對結節的特征描述更重要。
2.3推薦：對于>8mm的實(shí)性結節，在以下情況下進(jìn)行非手術(shù)活檢：臨床上預測其為惡性病變的可能性為中度（5-60%）PET顯示結節高代謝。非手術(shù)活檢結果為可疑陽(yáng)性?；颊咭殉浞至私饨槿胄栽\斷的程序。若患者選擇手術(shù)活檢，推薦微創(chuàng )手術(shù)。診治過(guò)程中應該充分考慮患者的經(jīng)濟情況。
圖2-2直徑≦8mm實(shí)性結節的處理策略
2.4推薦：對于≦8mm實(shí)性結節（低度惡性<5%），進(jìn)行CT監測：≦4mm的結節，根據患者的意愿和臨床的判斷，考慮進(jìn)行每年的CT檢查。﹥4mm，≦6mm的結節，如果大小穩定，根據患者的意愿和臨床的判斷，考慮行每年行低劑量螺旋CT檢查對其重新評估。直徑﹥6mm，≦8mm的結節，如果大小穩定，根據患者的意愿和臨床的判斷，在6月、18-24月行低劑量螺旋CT檢查對其重新評估。
2.5推薦：對于≦8mm實(shí)性結節（中或高度惡性>5%），進(jìn)行CT監測：≦4mm的結節，12個(gè)月后復查CT，之后根據患者的意愿和臨床的判斷，考慮進(jìn)行每年的CT檢查。直徑﹥4mm，≦6mm的結節，6-12個(gè)月，18-24個(gè)月時(shí)行CT對其重新評估，若無(wú)明顯變化，根據患者的意愿和臨床的判斷，每年復查。直徑﹥6mm，≦8mm的結節，在3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月時(shí)行CT對其重新評估。
3、非實(shí)性（磨玻璃）和部分實(shí)性結節
圖3非實(shí)性（磨玻璃）和部分實(shí)性結節的診療過(guò)程
3.1推薦：對于≦5mm的非實(shí)性（純磨玻璃）結節，根據患者的意愿和臨床的判斷，每年行CT檢查監測。對于﹥5mm的非實(shí)性（純磨玻璃）結節，至少3年內每年做CT對結節進(jìn)行再次評估，之后根據患者的意愿和臨床的判斷，每年行CT檢查監測。
3.2推薦：對于≦8mm
肺癌風(fēng)險較低的部分實(shí)性結節，進(jìn)行CT監測：≦4mm的結節，根據患者的意愿和臨床的判斷，考慮進(jìn)行每年的CT檢查。＞4mm，≦6mm的結節，如果大小穩定，根據患者的意愿和臨床的判斷，考慮行每年行低劑量螺旋CT檢查對其重新評估。
3.3推薦：＞8mm的部分實(shí)性結節，每3個(gè)月行低劑量螺旋CT對其重新評估，若有細菌感染的征象，應經(jīng)驗性地使用抗生素進(jìn)行排查。對于3個(gè)月后仍然存在的結節，可考慮行非手術(shù)活檢或微創(chuàng )手術(shù)，在術(shù)前可行PET對其進(jìn)行分期。
4、一個(gè)或多個(gè)結節
對于CT上發(fā)現一個(gè)或者多個(gè)肺結節的情況下，應該考慮所有結均為惡性的可能性。盡管PET很難對≦8mm的結節進(jìn)行描述，但術(shù)前進(jìn)行PET檢查有助于指導進(jìn)一步評估。ENB等新技術(shù)可以對外周的多個(gè)小病灶同時(shí)進(jìn)行活檢和病理評估。
除一個(gè)主要的結節外，還伴有一個(gè)或一個(gè)以上的其他結節。專(zhuān)家小組建議：對每個(gè)結節進(jìn)行單獨評估，不排除根治性治療可能，并進(jìn)行病理學(xué)檢測以確認是否為轉移。
5、介入性檢查
結節靠近胸壁或者位置較深，特別是不需要穿過(guò)葉裂，周?chē)鸁o(wú)肺氣腫的情況下，可考慮使用TTNA或TTNB。
結節靠近支氣管，可見(jiàn)支氣管征，或氣胸高?；颊呖煽紤]使用支氣管鏡。
如果條件允許，可使用改良的支氣管鏡檢查，特別是在結節較小，且周?chē)蟹螝饽[的情況。
6、總結
總之，在亞洲不同國家對肺結節的評價(jià)指南存在差異。中國，韓國及日本都有本國的指南（中國多是不同專(zhuān)業(yè)的共識），而新加坡、印度和泰國這些沒(méi)有全國性指南的國家則按照它們當地機構的規范對肺結節進(jìn)行評價(jià)。在一項亞洲地區內的非官方調查中發(fā)現，有一些經(jīng)常在臨床中的實(shí)踐中與ACCP指南所建議的相餑。最后希望亞洲的醫生應將該共識常規用于臨床實(shí)踐，以提高對肺結節的評估的一致性。
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