經(jīng)過(guò)三十多年的探索與推進(jìn)，我國基本醫療保險制度已經(jīng)實(shí)現了制度的全覆蓋，當前我國醫保制度發(fā)展的重點(diǎn)需要從制度的覆蓋向制度的結構性調整轉移，制度的結構性調整既包括制度間的整合，也包括制度內部結構的轉變。

　　由于歷史原因，我國的醫保制度分為職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度，以及當前正在整合的城鄉居民基本醫療保險。制度的分設形成了不同的制度結構，未來(lái)我國基本醫療保險的內部結構調整方向應該是門(mén)診統籌與住院統籌結合的模式，但目前無(wú)論是職工醫保還是城鄉居民醫保，在門(mén)診統籌建設上都存在諸多的問(wèn)題。

　　一、門(mén)診統籌的發(fā)展

　　對于門(mén)診或許大家并不陌生，因為大家只要去過(guò)醫院就會(huì )發(fā)現有門(mén)診部這樣的字樣。對于醫院而言，門(mén)診是其診療的一個(gè)環(huán)節，一般患者去醫院首先大多去的是門(mén)診部，廣義上的門(mén)診也包括門(mén)急診。經(jīng)過(guò)門(mén)診，醫生會(huì )對患者的病情進(jìn)行診斷，如果門(mén)診可以治好，患者便可就此打住。如若病情較為復雜和特殊，患者則需要住院，然后就是出院、轉院或死亡等結果。這是醫院一般的診療流程，而對于醫保的支付方會(huì )依據醫院提供的服務(wù)來(lái)支付費用，分為門(mén)診和住院。

　　對于新農合制度而言，在21世紀初期主要局限于保大病，當時(shí)報銷(xiāo)的主要是大病的費用；但是發(fā)現大病并不能很好地解決農民的看病問(wèn)題，后來(lái)就建立了門(mén)診統籌，形成了門(mén)診統籌、家庭賬戶(hù)及門(mén)診大病等模式，但是由于制度設計的混亂和保障水平的有限，當前面臨著(zhù)亟需改革的狀況。

　　對于城鎮居民醫療保險而言，在2009年制度創(chuàng )立的初期就試圖建立門(mén)診統籌制度，雖然使部分居民獲得了門(mén)診保障，也有的地方探索與分級診療結合等，取得了一定的成效；但由于保障水平有限，基層醫療服務(wù)能力薄弱等原因，居民的門(mén)診統籌也并不是很理想。

　　而對于職工醫療保險而言，國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)的出臺給我國職工基本醫療保險制度賦予了獨特的“統賬結合”模式。一般情況下，統籌賬戶(hù)主要解決的是住院費用，而門(mén)診費用主要是由個(gè)人賬戶(hù)來(lái)承擔。這在早期對于激勵參保、增強患者的節約意識等起到積極作用。但是這種模式的弊端也日益暴露，為人所詬病的主要是個(gè)人賬戶(hù)制度。由于個(gè)人賬戶(hù)具有某種程度的私人專(zhuān)屬性，不具有保險所要求的互助共濟性，實(shí)際上患者只能自己承擔門(mén)診醫療費用。我們知道，門(mén)診本身是具有多樣性的，依據病況分為多類(lèi)，有的門(mén)診花費較少，如普通感冒，去醫院后醫生會(huì )建議多喝熱水或吃幾片藥就可以恢復了；而有的門(mén)診則花費較多，如高血壓和糖尿病之類(lèi)的慢性病，需要長(cháng)期的服用藥品或檢查。而個(gè)人賬戶(hù)的私人專(zhuān)屬，使部分醫?；鹑狈?。

　　舉個(gè)例子

　　假如李某身體較為健康，平時(shí)只有一些頭疼發(fā)熱的小毛病，其很少看門(mén)診或根本不用去看門(mén)診，這時(shí)李某的個(gè)人賬戶(hù)會(huì )有大量的結余；而張某由于身體健康狀況較差，患有多種慢性病，需要經(jīng)常去看門(mén)診吃藥，消耗了大量錢(qián)財，個(gè)人賬戶(hù)根本不夠用。李某由于個(gè)人賬戶(hù)有大量的結余，就會(huì )想著(zhù)法兒的去花這個(gè)錢(qián)，于是一些地方有的用個(gè)人賬戶(hù)去支付柴米油鹽或去購買(mǎi)健身卡什么的；而個(gè)人賬戶(hù)不夠的人會(huì )想著(zhù)從門(mén)診轉到住院，或者干脆就不去就醫，進(jìn)而引發(fā)健康的惡化。鑒于這樣的情況，一些地方開(kāi)始探索通過(guò)制度結構調整來(lái)保障患者的利益和醫?；鸬暮侠砝?，此時(shí)門(mén)診統籌便是一個(gè)可取的方式。如南通市在2000年就出臺了將門(mén)診大病納入統籌支付的規定，雖然這并不是嚴格意義上的門(mén)診統籌，但卻是有益的探索。

　　2011年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《醫藥衛生體制五項重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》中提到，“擴大門(mén)診統籌實(shí)施范圍，普遍開(kāi)展城鎮居民醫保、新農合門(mén)診統籌，將基層醫療衛生機構使用的醫保目錄內藥品和收取的一般診療費按規定納入支付范圍；積極探索職工醫保門(mén)診統籌。”當前各地的門(mén)診統籌較為繁雜多樣，在名稱(chēng)上各不相同，如東莞市使用的是特定門(mén)診，長(cháng)沙市使用的是特殊病種門(mén)診，沈陽(yáng)市使用的是門(mén)診規定病種，重慶市使用的是特殊疾病門(mén)診，而南京市的職工群體對應的是門(mén)診慢性病，居民對應的是門(mén)診大病。具體的保障方式也各不同，有的依據費用支付，有的劃定病種支付；具體的操作方面，如資金來(lái)源、報銷(xiāo)比例、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)等也各異。

　　二、建立門(mén)診統籌的意義

　　第一，有利于減輕患者的門(mén)診費用風(fēng)險。前文已經(jīng)提及門(mén)診的費用并不都是小額費用，有些慢性病患者需要支付大量的門(mén)診費用。門(mén)診統籌可以彌補門(mén)診費用無(wú)互助共濟方式進(jìn)行保障的缺陷，可以有效減輕患者的門(mén)診費用壓力。

　　第二，有利于促進(jìn)合理就醫秩序的形成。當前的門(mén)診就醫較為混亂，如職工醫保的門(mén)診費用由個(gè)人賬戶(hù)承擔，對就醫行為不具有約束力。所以建立門(mén)診統籌和設計合理的報銷(xiāo)比例，有利于調節患者的就醫行為，促進(jìn)分級診療的實(shí)現。

　　第三，有利于發(fā)揮醫?；鸬膱F購作用。近幾年門(mén)診費用增長(cháng)較快，由于門(mén)診就醫的較為混亂，醫?；鸬睦幂^為分散，難以控制門(mén)診費用的增長(cháng)。建立門(mén)診統籌可以發(fā)揮基金的團購作用，配套一定的支付方式會(huì )有效降低門(mén)診的不合理費用，節約醫?；?。

　　第四，有流于減少不合理的診療行為。由于門(mén)診保障缺失或不足，使一些本來(lái)門(mén)診就能解決的問(wèn)題變成住院診療，這就使診療的趨利升級，造成醫療資源的浪費。建立門(mén)診統籌可以提供門(mén)診費用的保障，減少不合理的診療行為。

　　三、門(mén)診統籌面臨的具體問(wèn)題

　　2016年我國普通門(mén)急診費用是2566億元，比2015年增長(cháng)了11.3%；2016年的門(mén)診大病費用是844億元，比去年增長(cháng)的9.8%。平時(shí)大家關(guān)注較多的是住院費用，但是門(mén)診費用的增長(cháng)也是很快的，像北京和上海地區的門(mén)診費用占比已經(jīng)超過(guò)住院費用了，因此門(mén)診這塊也是需要值得警惕的。另外，現有的就醫秩序仍然是大病小病涌向三級醫院，2016年全國的門(mén)診量近80億次，加之現有無(wú)序的就醫格局沒(méi)有實(shí)質(zhì)改變。這些都對醫保門(mén)診統籌建設構成了挑戰。

　　第一是政策混亂對醫保管理的挑戰。當前的門(mén)診政策差異較大，職工醫保與居民醫保由于歷史原因本身就有差異，制度內的差異和地區間的差異都對我國建立門(mén)診統籌形成嚴峻考驗。有的地方以病種為依據是否給予門(mén)診報銷(xiāo)，有的地方則是按照費用的高低來(lái)劃定；對于大病門(mén)診保障的報銷(xiāo)比例如何界定，對于高額門(mén)診費用的起付線(xiàn)與封頂線(xiàn)及報銷(xiāo)比例又該如何界定等等，都是選取門(mén)診統籌模式時(shí)需要考慮的因素。

　　第二是醫療服務(wù)體系對門(mén)診統籌的挑戰?，F有的醫療服務(wù)供給仍然是倒金字塔結構，大量的醫療服務(wù)還是由三級醫院來(lái)提供的，而基層醫療機構服務(wù)能力較低，患者還是往高層次醫療機構流動(dòng)?，F有的資源配置與就醫無(wú)序會(huì )使門(mén)診統籌政策難以發(fā)揮對分級診療的促進(jìn)作用和對有序就醫的調節作用。一旦處理不好門(mén)診統籌與分級診療的關(guān)系則會(huì )加劇現有的資源配置不合理和服務(wù)供給體系的亂象。

　　第三，醫療需求對門(mén)診統籌形成的挑戰。門(mén)診的數量較大，近80億次的門(mén)診量對基金形成嚴峻的考驗。尤其是老齡化的加劇，一些慢性病群體將會(huì )增多，到那時(shí)需要考慮門(mén)診統籌的基金能否承受；而且隨著(zhù)醫療服務(wù)價(jià)格的調整，門(mén)診支付也面臨較大的壓力。另外，制度本身會(huì )對需求也有一定的誘導作用，因此醫療需求的不確定性會(huì )給門(mén)診統籌基金帶來(lái)一定的風(fēng)險。

　　四、構建門(mén)診統籌的思考

　　合理的門(mén)診統籌制度有利于改變現有職工醫保不合理的結構，使制度朝著(zhù)門(mén)診統籌和住院統籌的方向發(fā)展，促使醫?；鹄玫淖顑?yōu)化；促進(jìn)分級診療的推進(jìn)和改善不合理的就醫秩序。發(fā)揮基金的團購作用，減輕門(mén)診高額負擔。因此構建門(mén)診統籌需要對現有的政策進(jìn)行評估和預測，在此基礎上進(jìn)行整合和創(chuàng )新。

　　一是明確門(mén)診保障的原則。門(mén)診統籌是為了解決患者門(mén)診費用較高而引發(fā)的經(jīng)濟風(fēng)險，因此門(mén)診保障要堅持循序漸進(jìn)和適度保障的原則，不能急于建立起付線(xiàn)較低的普通門(mén)診保障，這樣容易誘導需求，而且會(huì )出現住院轉門(mén)診的現象等，使門(mén)診走向泛福利化方向。普通門(mén)診有可能是未來(lái)的發(fā)展方向，但是當前的醫?；鹗请y以承受的。而且保障的水平需要評估和論證，如起付線(xiàn)和報銷(xiāo)比例等需要與當地醫?；鸬膶?shí)際情況結合。

　　二是確定門(mén)診統籌的目標。門(mén)診統籌建立后要實(shí)現服務(wù)可及、費用可負擔和基金可持續的目標。門(mén)診統籌首先要讓患者能夠得到醫療服務(wù)，如可以與基層醫療機構和家庭醫生結合。保障的結果是使患者可負擔大額的門(mén)診費用，近年來(lái)雖然醫保在一定程度上減輕了患者的費用承擔壓力，但患者仍有很大的負擔，所以要保障患者能夠合理負擔門(mén)診費用。門(mén)診統籌基金是關(guān)鍵地方，要有科學(xué)合理的支付方式與之匹配，如按人頭付費、病種付費等，確?；鸢踩\行。

　　三是處理門(mén)診統籌的聯(lián)動(dòng)。正確處理好門(mén)診統籌與分級診療、基層醫療機構、家庭醫生等的關(guān)系。雖然分級診療的實(shí)現要以醫療資源的合理配置為前提，但是門(mén)診統籌也可以助推分級診療，如可以設置不同級別的門(mén)診報銷(xiāo)比例，但是需要注意的是有些地區實(shí)施的強制性基層社區首診不具有可推廣性。同時(shí)，可以與基層醫療機構和家庭醫生結合，發(fā)揮家庭醫生的“守門(mén)人”作用，將門(mén)診服務(wù)分流到基層。

　　最后需要說(shuō)明的是職工醫保的門(mén)診統籌的籌資問(wèn)題，當前職工醫保個(gè)人賬戶(hù)的弊端不斷凸顯，所以各種關(guān)于個(gè)人賬戶(hù)的解決對策不斷出現，有的建議購買(mǎi)商業(yè)保險，有的建議直接取消，當前這些似乎都難以實(shí)現。

　　如果拿個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)來(lái)充實(shí)門(mén)診統籌是一個(gè)值得各地學(xué)習的方法，這樣就可以活化個(gè)人賬戶(hù)，提高醫?；鸬睦眯?，增強基金的互助共濟作用。當前劃轉個(gè)人賬戶(hù)建立門(mén)診統籌也需要謹慎劃定比例，當前各地個(gè)人賬戶(hù)的轉入比例差距較大，改革力度過(guò)大反而不利于改革的進(jìn)展。

　　因此，在各地醫保門(mén)診統籌制度較為混亂的背景下，需要在中央層面有所回應，以理順門(mén)診統籌的思路，便于醫保制度及早地穩定和定型。