天津市自2010年起，建立了統籌城鄉的居民醫療保險制度。6年多來(lái)的制度運行實(shí)踐表明，統籌城鄉居民醫療保險是建立更加公平可持續醫保制度的必由之路，是實(shí)現醫療保險制度在更高層次上更好發(fā)展的關(guān)鍵所在。

　　三個(gè)方向深耕拓展

　　一、形成了一主三輔、參一保四的體系構架。通過(guò)統籌城鄉居民醫保制度，在不增加參保人繳費負擔的情況下，2011年，出臺《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險暫行規定》，率先建立了全民意外傷害附加保險制度；2012年，出臺《天津市城鄉居民生育保險規定》，自2013年1月起率先建立居民生育保險制度；2014年，制定出臺《天津市城鄉居民大病保險辦法》，從2014年7月起全面實(shí)施居民大病保險制度。至此，形成了天津居民醫保獨具特色的“參一保四”的模式，即參加居民醫保，在享有醫保待遇的基礎上，無(wú)需個(gè)人繳費即可享受意外傷害附加保險、居民生育保險和大病醫保待遇。

　　二、形成了各司其職、分工協(xié)作的經(jīng)辦管理模式。新農合移交管理后，按部門(mén)職能、人員類(lèi)別、職責范圍、信息化程度等因素進(jìn)行整合，形成了“五支隊伍整體經(jīng)辦、三個(gè)入口分類(lèi)征繳、三層網(wǎng)絡(luò )貫穿運行、兩個(gè)出口報銷(xiāo)支付、一個(gè)賬戶(hù)基金核算”的“53321”新型醫保經(jīng)辦管理服務(wù)格局。

　　三、形成了高效便民、聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的信息化建設。為讓參保人員充分享受到政策實(shí)惠，在理順經(jīng)辦管理體制、優(yōu)化經(jīng)辦流程的基礎上，以提高網(wǎng)絡(luò )速度、推進(jìn)涉農區縣定點(diǎn)醫院聯(lián)網(wǎng)和加大社會(huì )保障卡發(fā)放力度為重點(diǎn)，全力推動(dòng)城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦系統信息化建設，滿(mǎn)足城鄉居民參保報銷(xiāo)的實(shí)際需要。一是實(shí)現各級醫療保險經(jīng)辦機構、勞動(dòng)保障服務(wù)機構和學(xué)生醫保服務(wù)機構的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現網(wǎng)上參保繳費和待遇審核；二是城鄉定點(diǎn)醫療機構和藥店全面實(shí)現聯(lián)網(wǎng)結算，方便群眾就醫報銷(xiāo)，醫保住院可以實(shí)現三分鐘辦理住院手續，門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結算使門(mén)診墊付醫療費、“轉圈報銷(xiāo)”成為歷史；三是以居民身份證號碼為主要信息源，建立起參保信息數據庫。全面發(fā)放社會(huì )保障卡，實(shí)現城鄉全體居民持卡就醫和報銷(xiāo)。

　　三個(gè)注重體現公平

　　一、注重參保公平，合理設置籌資標準。在籌資水平上，徹底打破了城鄉居民的身份界限，按照“一制多檔”的原則，設計了不同繳費檔次，基本能夠滿(mǎn)足各類(lèi)參保人員的醫療保障需求，使醫療保險權利與義務(wù)對等的原則得到充分體現。2016年，天津市城鄉居民醫保人均籌資標準平均達到850元，其中個(gè)人繳費120元，政府補助730元。具體是，學(xué)生兒童繳費標準830元，其中個(gè)人繳費100元，政府補助730元；成年居民分三個(gè)檔次由參保人員自主選擇，個(gè)人繳費標準分別為120元、350元、650元，在此基礎上財政分別補助730元，使籌資標準分別達到850元、1080元和1380元。對重度殘疾人、享受低保待遇的人員、特殊困難家庭人員和城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人不繳費，由財政全額補助。

　　二、注重待遇公平，充分平衡各方利益。一是擴大了“兩定三目”范圍。實(shí)行城鄉統籌后，農村居民就醫定點(diǎn)醫院范圍、用藥目錄、診療項目目錄、服務(wù)設施目錄與職工醫保資源共享，可選擇的定點(diǎn)服務(wù)機構擴大到1600多家、醫保報銷(xiāo)藥品8000余種。二是增加了門(mén)特病種。居民醫保門(mén)診特殊病種擴大到13種，較新農合制度相比增加近十種。三是提高了報銷(xiāo)比例。居民醫保政策范圍內農村居民門(mén)診報銷(xiāo)從無(wú)到有，報銷(xiāo)比例50%，住院報銷(xiāo)比例平均達到70%以上，與新農合時(shí)期相比，報銷(xiāo)比例提高了30多個(gè)百分點(diǎn)，最高支付限額平均由3萬(wàn)元提高到18萬(wàn)元。四是聯(lián)享了多項待遇。城鄉居民醫保不僅保障了居民住院、門(mén)診特殊病、門(mén)急診等基本醫療，而且還可以享受全民意外傷害附加保險、居民生育保險和大病保險待遇。以大病保險為例，制度運行兩年來(lái)，累計為5.1萬(wàn)名大病患者減負3.36億元，人均減負6600元，最高減負達到17萬(wàn)元，有效發(fā)揮了對困難群體的兜底保障的作用。

　　三、注重服務(wù)公平，著(zhù)力傾斜基層群體。城鄉居民醫保市級統籌后，全市245所鄉鎮衛生院全部納入醫保支付系統，實(shí)現了刷卡就醫、聯(lián)網(wǎng)結算，居民患病住院就醫不再受區域限制，只需憑社會(huì )保障卡，即可實(shí)現醫療費用“即結即報”，方便了農村和偏遠地區的群眾。針對重殘、低保、特困人員等特殊群體，采取了集中打包、動(dòng)態(tài)管理的參保方式，由主管部門(mén)對所管理的特殊群體統一打包，直接與市社保中心銜接辦理參保手續，既保證了特殊群體全員參保，又保證了參保的及時(shí)性和信息準確性。

　　三個(gè)目標繼續前進(jìn)

　　一、改革優(yōu)化制度。2016年，天津市政府印發(fā)綜合醫改方案，為全市醫療、醫保、醫藥“三醫”聯(lián)動(dòng)改革作出了戰略總布局。城鄉居民醫保制度將進(jìn)一步向改革要動(dòng)力、要活力、要紅利，重點(diǎn)推動(dòng)“三區兩院”分級診療改革試點(diǎn)、家庭醫生簽約服務(wù)、醫療聯(lián)合體建設、藥品管理改革、按總額付費、按人頭付費、按病種付費等改革工作。在付費方式改革方面，秉持“有多少錢(qián)辦多少事”的原則，繼續強化總額管理，不讓醫?；鸨成?ldquo;高壓鍋”；在腎透析、血友病、偏癱、肺心病等門(mén)特病人頭付費改革上，努力實(shí)現突破性進(jìn)展，促進(jìn)城鄉居民醫保由制度完善向改革優(yōu)化的目標繼續前進(jìn)。

　　二、提高基本保障。進(jìn)一步擴大醫療保險覆蓋范圍，推動(dòng)實(shí)現由制度覆蓋向人人享有轉變。全面實(shí)行個(gè)人賬戶(hù)注資、允許門(mén)診額度跨年度轉移到住院、有條件降低門(mén)診門(mén)檻等惠民措施；放寬基層醫保藥品報銷(xiāo)范圍；實(shí)行京津冀異地住院費用聯(lián)網(wǎng)結算；建立重特大疾病保障制度，利用醫保結余基金、財政資金、社會(huì )資金，著(zhù)力保障罕見(jiàn)病、重特大疾病患者，研究將靶向藥物納入醫保報銷(xiāo)，切實(shí)解決發(fā)生“災難性衛生支出”家庭的特殊困難，紓解群眾“因病致貧、因病返貧”之憂(yōu)，不斷增強群眾“獲得感”和“幸福感”。

　　三、創(chuàng )新升級精細管理。深度挖掘各項工作與互聯(lián)網(wǎng)、大數據的融合發(fā)展潛力，改進(jìn)創(chuàng )新服務(wù)供給模式。在“三醫”聯(lián)動(dòng)信息化平臺建設、醫保藥品目錄等數據庫標準化管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”送藥服務(wù)等方面著(zhù)力作為，全面打通“三醫”相關(guān)部門(mén)間的“信息孤島”，推進(jìn)“三醫”平臺基礎設施資源、數據資源和業(yè)務(wù)資源的綜合開(kāi)發(fā)利用和全面開(kāi)放共享，在管理精準化和服務(wù)便捷化的基礎上，推動(dòng)城鄉居民醫保在目前精細管理的基礎上進(jìn)一步創(chuàng )新升級。