性間質(zhì)性腎炎（AIN）是急性腎損傷的常見(jiàn)原因。已知的AIN病因有：藥物（最常見(jiàn)）、感染和自身免疫性疾病，少數患者原因不明。AIN的典型表現為超敏反應，如皮疹、嗜酸性粒細胞增多、發(fā)熱。

　　組織學(xué)特征為嚴重腎間質(zhì)炎性細胞浸潤，主要是T淋巴細胞和巨噬細胞，少數漿細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞。傳統治療方法有：停用致病藥物和類(lèi)固醇治療。糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性、復發(fā)性AIN是AIN治療的重要挑戰。本文病例顯示，靶向作用于T細胞的抗胸腺細胞球蛋白（ATG）也可顯著(zhù)改變疾病進(jìn)程。

　　病例資料

　　患者女，43歲，雙相障礙、丙肝、藥物濫用和牛皮癬既往史，2014年7月因惡心、嘔吐、腹瀉和急性腎損傷（血肌酐1170μmol/l）4天入院。腎超聲顯示，腎臟大小正常，無(wú)腎積水。傳染性、惡性腫瘤檢查陰性，病史和毒理學(xué)檢查未檢出違禁藥物。血清學(xué)檢查：C3水平偏低（0.63，[參考范圍0.79-1.52]），C4水平正常，抗中性粒細胞細胞質(zhì)抗體陽(yáng)性（10.8，[參考范圍<3.5]）?？购丝贵w1.1（參考值≤1.0），抗DNA抗體正常。不滿(mǎn)足系統性紅斑狼瘡臨床診斷標準。

　　診斷為急性腎損傷，腎活檢顯示AIN，淋巴細胞浸潤為主（圖1a和c）。免疫熒光檢查顯示12個(gè)腎小球；系膜染色：IgA（1+）、IgM（弱陽(yáng)性），C3（1+）、κ（弱陽(yáng)性）和λ（弱陽(yáng)性-1+），IgG染色陰性。電子顯微鏡顯示腎間質(zhì)細胞異質(zhì)性浸潤（淋巴細胞和少量漿細胞），伴腎小管細胞急性退化性病變—刷狀緣改變。少量粗粒狀電子致密物沉積，非典型免疫沉積物。電子顯微鏡檢查結果符合間質(zhì)性腎炎診斷，未見(jiàn)ANCA血管炎或系統性紅斑狼瘡相關(guān)性腎小球病變。

　　導致AIN的病因尚不清楚，給予血液透析和激素脈沖治療（500mg，IV，持續3天，隨后改為65mg/d，口服）。無(wú)葡萄膜炎病變。因病情無(wú)改善，添加霉酚酸酯，500mg，tid。除血液透析依賴(lài)外其他較好，因患者無(wú)明確的病因學(xué)基礎，且她耐受治療良好，治療時(shí)間長(cháng)于平常治療時(shí)間。再次性腎臟超聲檢查，腎臟大小和回聲無(wú)改變。首次入院4個(gè)月后行重復腎活檢。

　　第二次腎活檢結果與第一次十分相似：細胞浸潤和少量瘢痕。C3、C4補體水平恢復正常，ANCA檢測2次為陰性，核抗原抗體陰性，抗DNAAB正常，血清IgG正常。因細胞進(jìn)入主要以T細胞為主，給予特異性抗T細胞治療。2014年11月29日-12月9日共輸注兔ATG600mg（10mg/kg），注射8次。

　　ATG治療2個(gè)月后無(wú)需血液透析治療，血肌酐持續下降，且在10個(gè)月最后一次輸注ATG時(shí)達到最低點(diǎn)。血肌酐穩定在140μmol/l左右。服用藥物有：潑尼松15mg/d，霉酚酸酯720mg，bid。為了確定是否存在持續的彌漫性進(jìn)行性炎癥，其余的腎功能損傷（需要額外的治療干預），完成ATG輸注后16個(gè)月行第三次腎活組織，顯示腎間質(zhì)淋巴細胞塊狀浸潤，免疫組化檢查T(mén)淋巴細胞密度顯著(zhù)降低（圖1b和d）（表1）。大量T輔助細胞，少量T抑制細胞，血漿細胞較少，單核細胞/巨噬細胞在腎間質(zhì)高度浸潤，無(wú)明顯自然殺傷細胞。ATG治療后，T輔助細胞、T抑制細胞、單核細胞/巨噬細胞水平顯著(zhù)降低。

　　AIN的主要治療目的是阻止炎癥反應，臨床常用糖皮質(zhì)激素，但其有效性尚具爭議。AIN被假定為主要由T細胞驅動(dòng)的免疫介導的病癥。因此，使用皮質(zhì)類(lèi)固醇的免疫抑制方案是AIN的常用治療?？紤]到糖皮質(zhì)激素受體的普遍表達，皮質(zhì)類(lèi)固醇通過(guò)中斷信號轉導途徑中的多個(gè)步驟來(lái)發(fā)揮其抗炎作用。

　　糖皮質(zhì)激素可激活糖皮質(zhì)激素受體直接或間接調節靶基因轉錄，繼而抑制抗原呈遞、細胞因子的分泌和淋巴細胞增殖。類(lèi)固醇反應較差者可加入霉酚酸酯治療。霉酚酸酯可抑制嘌呤合成限速酶，發(fā)揮免疫抑制作用，從而降低T淋巴細胞、B淋巴細胞增殖并減少抗體分泌。ATG是靶向作用于人胸腺細胞，免疫應答的作用機制尚未完全了解，可能的主要機制是ATG可引起外周血淋巴細胞耗竭。

　　本例患者使用類(lèi)固醇和霉酚酸酯治療的有效性較小。但給予ATG治療后，腎間質(zhì)T淋巴細胞密度減少80%，腎功能大幅度、持續改善，可停用血液透析。

　　患者ATG治療期間臨床無(wú)顯著(zhù)不良反應，但血液學(xué)檢查顯示，循環(huán)淋巴細胞數降低56%（1.221-0.54×109/L）。

　　本文是首例報道急性間質(zhì)性腎炎患者接受ATG治療療效顯著(zhù)的病例，最近一次（2016年8月4日）血肌酐水平為125μmol/l。如果超聲未見(jiàn)慢性病變，應行重復腎活檢以確定特異性治療的靶目標。