ADHD共病抑郁焦慮診治新進(jìn)展！
在臨床實(shí)踐中，ADHD患者常共病抑郁障礙、焦慮障礙、對立違抗性障礙、品行障礙、強迫障礙、抽動(dòng)障礙等。
一項美國關(guān)于A(yíng)DHD的共病研究對13-17歲青少年（n=6483)進(jìn)行了調查，發(fā)現40.5%的ADHD患兒共病抑郁障礙，35.1%的ADHD患兒共病焦慮障礙[1]。
另一項中國國內的研究納入135名7-10歲患有ADHD的兒童進(jìn)行評估，發(fā)現ADHD患者共病抑郁障礙的比例為27%，共病焦慮障礙的比例為18%，同時(shí)共病焦慮抑郁障礙的比例為15%[2]。
2011美國兒科學(xué)會(huì )（AAP）臨床實(shí)踐指南指出，初級保健醫師對ADHD患兒進(jìn)行評估時(shí)，應評估可能與ADHD共患的其他疾病[3]。對于A(yíng)DHD的共病問(wèn)題不容忽視，尤其是共病抑郁焦慮障礙的問(wèn)題。
ADHD共病抑郁障礙：治療需分清主次
1.海馬異常使ADHD患者容易抑郁
ADHD患者的海馬異?？赡苁够颊呔哂幸钟艉推渌楦屑膊〉囊赘行?。MRI結果顯示，ADHD兒童海馬體積減少，左前海馬（Lhippo）與左側眶額葉（LOFC）間功能連接性顯著(zhù)更低；上述海馬效應與嚴重抑郁癥狀相關(guān)[4]。
此外，共病MDD與負性生活事件結局存在關(guān)聯(lián)；一項研究表明，ADHD患兒基線(xiàn)期合并MDD，8個(gè)月后兒童依賴(lài)性負性生活事件更高[5]。
2.共病抑郁導致社會(huì )功能進(jìn)一步受損
共患抑郁障礙的ADHD患兒除了有典型的ADHD表現之外，還表現為：情緒低落、思維遲緩、動(dòng)作減少、睡眠障礙，常常出現自責、抱怨，學(xué)習興趣減退、逃學(xué)等；此外，社會(huì )適應能力更差，容易出現攻擊和破壞行為，自殺比例高。
3.ADHD和抑郁癥狀應先治療哪個(gè)？
ADHD共病抑郁障礙首先治療最具有損害的疾病，一般應首先治療ADHD，如果抑郁癥是中重度，則應先治療抑郁癥。治療前必須對患者進(jìn)行全面評估，心境惡劣障礙和輕度抑郁癥可從多動(dòng)癥的治療中受益，也可同時(shí)應用抗ADHD藥物和抗抑郁藥物，并考慮使用認知行為治療（CBT）[6]。
托莫西汀治療ADHD共病抑郁患者疾病總體改善更好。一項納入12–18歲ADHD共病MDD患者的雙盲隨機對照實(shí)驗（RCT）結果表明：接受托莫西汀治療的患兒，家長(cháng)版ADHDRS-IV評分較安慰劑組顯著(zhù)改善，且患者CGI-I量表改善顯著(zhù)好于安慰劑組[7]。
ADHD共病焦慮障礙：首選托莫西汀治療
1.焦慮癥狀主要與伏隔核有關(guān)
伏隔核上來(lái)自前額葉皮層（PFC）、海馬和杏仁核投射神經(jīng)元之間的「單突觸聚合」（Monosynapticconvergence）使得PFC、海馬和杏仁核之間形成的一種「突觸門(mén)控（synapticgating）」機制得以運轉。當PFC和海馬輸入到伏隔核上的焦慮突觸門(mén)控發(fā)生損害時(shí)，如ADHD患者PFCDA分泌不足，導致PFC抑制減弱，則會(huì )引起杏仁核輸入增加，使得焦慮相關(guān)進(jìn)程的影響增大，從而產(chǎn)生焦慮[8]。
2.共病焦慮癥狀的線(xiàn)索
ADHD易共患各種焦慮障礙，患病率高，但易被忽視。焦慮障礙家族史、頻繁出現的恐懼和對監護人尤其是母親的過(guò)分依賴(lài)，往往提示會(huì )伴有焦慮癥狀。
研究顯示，焦慮障礙最多發(fā)生于A(yíng)DHD的注意缺陷型和混合型兒童。多動(dòng)和注意力不集中可以作為焦慮的癥狀出現，但與ADHD的特征性表現性質(zhì)不同，而作為焦慮癥狀組成部分的坐立不安也不應該成為ADHD的診斷依據[9，10]。
3.托莫西汀可作為治療首選
一項為期12周的雙盲、安慰劑對照研究納入176名8-17歲ADHD共病焦慮障礙的青少年患者，結果顯示托莫西汀對ADHD共病焦慮障礙患者ADHD癥狀和焦慮癥狀的改善顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑[11]。
另一項研究表明，使用托莫西汀治療ADHD共病具有良好的耐受性，常見(jiàn)不良反應為食欲減退和惡心，但不良反應為輕微和一過(guò)性[12]。
新版中國ADHD防治指南中有關(guān)ADHD藥物治療的主要推薦藥物為托莫西汀和哌甲酯[13]，其他多項指南如2007年美國兒童青少年精神學(xué)會(huì )（AACAP）指南，2009年加拿大注意缺陷多動(dòng)障礙指南，2014年《加拿大臨床實(shí)踐指南：焦慮、創(chuàng )傷后應激和強迫性精神障礙的管理》中有關(guān)兒童青少年焦慮相關(guān)障礙藥物治療，推薦托莫西汀為治療ADHD共病焦慮障礙的一線(xiàn)用藥。[14，15]。
彼邁樂(lè )鹽酸舍曲林片：主要用于抑郁癥，亦可用于治療強迫癥。 荷氏B族維生素片：補充多種B族維生素。 順氣安神丸：調節“粘”熱，鎮靜安神。用于“赫依”，“粘”熱交爭，山川間熱，發(fā)燒，“赫依”引起的癲狂，昏迷，心神不安。
健客價(jià)： ￥540舒肝解郁，健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者，癥見(jiàn)情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無(wú)力、多汗、疼痛、舌苔白或膩，脈弦或細。
健客價(jià)： ￥51各種類(lèi)型抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及廣泛性焦慮癥。各種類(lèi)型抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及廣泛性焦慮癥。
健客價(jià)： ￥42治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。治療強迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。
健客價(jià)： ￥90主要用于治療各種類(lèi)型的抑郁癥和伴有抑郁癥狀的焦慮癥以及藥物依賴(lài)者戒斷后的情緒障礙。
健客價(jià)： ￥61適用于各種類(lèi)型抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥，及廣泛性焦慮癥。
健客價(jià)： ￥113適用于各種類(lèi)型抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥，及廣泛性焦慮癥。(詳見(jiàn)內包裝說(shuō)明書(shū))。
健客價(jià)： ￥154鹽酸帕羅西汀片，適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥狀：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià)： ￥48適用于治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。治療強迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià)： ￥50本品適用于治療各種類(lèi)型抑郁癥（包括伴有焦慮的抑郁癥）及廣泛性焦慮癥。
健客價(jià)： ￥93各種類(lèi)型抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及廣泛性焦慮癥。
健客價(jià)： ￥18適用于各種類(lèi)型抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥，及廣泛性焦慮癥。
健客價(jià)： ￥109用于抑郁癥的治療，對于伴有或不伴焦慮癥的患者均有效。
健客價(jià)： ￥62用于治療各種抑郁癥，本品的鎮靜作用較強，主要用于治療焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥。
健客價(jià)： ￥221.抑郁癥：百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀，伴有或不伴有焦慮癥狀。 2.強迫癥：百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強迫觀(guān)念及強迫行為。 3.神經(jīng)性貪食癥：百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導瀉行為。
健客價(jià)： ￥250各種類(lèi)型抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及廣泛性焦慮癥。
健客價(jià)： ￥54治療各種類(lèi)型的抑郁，包括伴有焦慮的抑郁癥反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力，睡眠障礙，對日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感，食欲減退。治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象，從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸，出汗，氣短，胸痛，惡心，麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見(jiàn)的社交焦慮的癥狀：心悸，出汗，氣短
健客價(jià)： ￥70輕、中度抑郁和焦慮。 神經(jīng)衰弱、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。
健客價(jià)： ￥50抑郁癥：百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀，伴有或不伴有焦慮癥狀；強迫癥：百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強迫觀(guān)念及強迫行為；神經(jīng)性貪食癥：百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導瀉行為。
健客價(jià)： ￥1361、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥76鹽酸帕羅西汀片，適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對日?；顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥狀：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。常見(jiàn)
健客價(jià)： ￥52輕、中度抑郁和焦慮。 神經(jīng)衰弱、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。
健客價(jià)： ￥40輕、中度抑郁和焦慮。 神經(jīng)衰弱、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。
健客價(jià)： ￥45用于治療各種抑郁癥，本品的鎮靜作用較強，主要用于治療焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥。
健客價(jià)： ￥19
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