專(zhuān)題筆談│兒童癲癇共患抑郁癥焦慮癥！

　　癲癇是兒科常見(jiàn)的神經(jīng)系統疾患，很多患者在兒童時(shí)期發(fā)病，長(cháng)期頻繁的癲癇發(fā)作會(huì )進(jìn)一步導致腦損傷，從而出現持久的神經(jīng)精神障礙。有研究表明，癲癇兒童患精神疾病的風(fēng)險是普通兒童的3～6倍［1-2］，其中抑郁和焦慮在兒童及青少年癲癇中最常見(jiàn)，但很少被識別和治療［3］。

　　1兒童癲癇共患抑郁癥和焦慮癥的發(fā)生情況及影響因素

　　兒童癲癇共患抑郁和焦慮的調查人群主要來(lái)自癲癇門(mén)診就診患兒。不同研究采用的調查工具各有不同，有研究以焦慮或抑郁相關(guān)量表作為調查工具，如兒童抑郁量表（childhooddepressioninventory），有研究通過(guò)專(zhuān)家訪(fǎng)談明確診斷。無(wú)論是采用篩查量表還是診斷訪(fǎng)談，癲癇兒童抑郁和焦慮的發(fā)生率都顯著(zhù)高于正常兒童。文獻［4-9］研究使用兒童抑郁量表作為調查工具，發(fā)現門(mén)診就診的癲癇患兒中12%～32%存在抑郁情緒；Roeder等［10］以簡(jiǎn)版心情和感受問(wèn)卷（shortmoodandfeelingsquestionnaire，SMFQ）為調查工具發(fā)現，36%癲癇兒童有抑郁；有些研究以美國《精神障礙診斷和統計手冊》第4版（diagnosticstatisticalmanualofmentaldisorder-Ⅳ，DSM-Ⅳ）為診斷標準，通過(guò)專(zhuān)家訪(fǎng)談明確診斷，發(fā)現12.0%～36.5%癲癇兒童患抑郁癥［11-12］。相對抑郁而言，對癲癇兒童的焦慮癥研究相對較少。Loney等［5］以修訂版兒童焦慮量表（revisedchildren’smanifestanxietyscale，RCMAS）為調查工具發(fā)現，36.3%的癲癇兒童存在焦慮癥狀；Jones等［13］以情感障礙和分裂癥兒童量表（kiddiescheduleforaffectivedisordersandschizophrenia，KSADS）為調查工具發(fā)現，35.8%癲癇兒童患有焦慮障礙；一個(gè)來(lái)自尼日利亞的研究以?xún)和\斷訪(fǎng)談第4版（thediagnosticinterviewforchildrenversionⅣ，DISC-Ⅳ）為調查工具，發(fā)現癲癇兒童焦慮障礙的發(fā)生率為31.4%［14］。目前國內關(guān)于癲癇兒童抑郁癥和焦慮癥的研究較少。僅有一項研究通過(guò)兒童抑郁自評量表和焦慮自評量表評估患兒抑郁焦慮情緒，23.8%和26.2%的癲癇兒童存在抑郁和焦慮情緒，顯著(zhù)高于正常兒童（均為5.9%）［15］。

　　癲癇兒童中抑郁癥和焦慮癥的影響因素包括與癲癇相關(guān)的因素、抗癲癇藥物的使用、人口學(xué)特征以及家庭應對癲癇的方式［3］。（1）與癲癇相關(guān)的因素包括癲癇的類(lèi)型，發(fā)作頻率或嚴重程度，首次發(fā)作的年齡。Caplan等［11］研究發(fā)現癲癇復雜部分發(fā)作兒童伴抑郁的發(fā)生率顯著(zhù)高于失神發(fā)作兒童，但其伴焦慮的發(fā)生率低于失神發(fā)作兒童。癲癇發(fā)作頻率越高，癲癇兒童焦慮和抑郁的分值越高［9］。雖然大部分研究并未發(fā)現癲癇首次發(fā)作的年齡是癲癇兒童發(fā)生焦慮或抑郁的預測因素［9-10］，但Cusher-Weinstein等［4］研究發(fā)現首發(fā)年齡越早，兒童抑郁量表中人際關(guān)系因子分值越高。（2）某些抗癲癇藥與癲癇兒童發(fā)生抑郁和焦慮有關(guān)，如Brent等［16］發(fā)現苯巴比妥與癲癇兒童發(fā)生抑郁相關(guān)，焦慮與托吡酯以及抗癲癇藥撤除相關(guān)，聯(lián)用抗癲癇藥的癲癇兒童比單藥治療的患兒更易產(chǎn)生焦慮情緒［10］。（3）兒童年齡和性別是最受關(guān)注的與癲癇兒童產(chǎn)生抑郁和焦慮有關(guān)的人口學(xué)因素。部分研究發(fā)現，女性癲癇兒童抑郁情緒的分值顯著(zhù)高于男性［17-18］；但大部分研究并沒(méi)有發(fā)現癲癇兒童的抑郁癥狀存在性別差異［7］；Thomé-Souza等［12］發(fā)現13～17歲的癲癇患兒抑郁癥的發(fā)生率高于7～＜13歲患兒；（4）兒童和父母應對癲癇的方式對癲癇兒童抑郁和焦慮情緒的影響越來(lái)越受關(guān)注。Dunn等［19］發(fā)現兒童對癲癇的態(tài)度以及對家庭關(guān)系的滿(mǎn)意度與其抑郁情緒相關(guān)；Rodenburg等［20］發(fā)現父母與患兒的關(guān)系，尤其是父母對患兒的接受度是癲癇兒童產(chǎn)生抑郁情緒的重要影響因素。

　　2兒童癲癇共患抑郁癥和焦慮癥的識別與診斷

　　大約1/4癲癇兒童存在智能障礙［21］。癲癇兒童的認知功能相對普通兒童較差，因此，準確識別癲癇兒童的抑郁和焦慮情緒并作出正確診斷非常不易。醫生需要向父母及知情人詢(xún)問(wèn)患兒近期在行為、睡眠、活動(dòng)、情感以及社交類(lèi)型等方面的變化；同時(shí)還要詢(xún)問(wèn)患兒癲癇發(fā)作的情況以及抗癲癇藥物使用的效果。例如害怕癲癇發(fā)作以及其帶來(lái)的安全問(wèn)題可能引發(fā)患兒產(chǎn)生廣場(chǎng)恐怖癥；害怕再次發(fā)作可能引發(fā)兒童不愿與父母分離，從而產(chǎn)生分離性焦慮；擔心在公共場(chǎng)合發(fā)作后尷尬引發(fā)社交恐怖癥。在癲癇兒童中使用兒童抑郁和焦慮篩查量表有助于提高抑郁癥和焦慮癥的發(fā)現和識別，同時(shí)結合臨床訪(fǎng)談和綜合評估作出正確診斷。

　　3兒童癲癇共患抑郁癥和焦慮癥的治療

　　目前尚無(wú)針對癲癇兒童共患抑郁癥和焦慮癥的治療指南，但專(zhuān)家共識強調在治療癲癇兒童共患抑郁癥和焦慮癥時(shí)需要兒童神經(jīng)科專(zhuān)家、兒童精神科專(zhuān)家、兒童心理學(xué)家以及社會(huì )工作者的共同參與［22］。有專(zhuān)家建議治療癲癇兒童共患抑郁癥最好藥物治療聯(lián)合認知行為治療［3］，但目前尚無(wú)關(guān)于癲癇兒童藥物治療情緒障礙的雙盲對照研究，癲癇兒童心理治療方面的研究也很少。

　　3.1藥物治療雖然多數5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類(lèi)抗抑郁藥沒(méi)有獲得批準用于18歲以下的兒童青少年，但由于其不良反應小，安全性高，服藥方便，是治療癲癇兒童抑郁癥和焦慮癥的一線(xiàn)用藥，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥不推薦用于兒童患者。Thomé-Souza等［23］研究報道了36例癲癇兒童使用SSRI類(lèi)抗抑郁劑的使用情況，其中29例患兒服用舍曲林，7例患兒使用氟西汀，隨訪(fǎng)1年后其中35例患兒的抑郁癥狀全部或部分緩解。

　　3.1.1氟西汀美國食品藥品監督管理局（FDA）已經(jīng)批準氟西汀用于治療8～17歲兒童抑郁癥。對于學(xué)齡前期抑郁癥患兒，若心理治療療效不佳，癥狀持續惡化，在獲得許可的前提下，氟西汀可以作為一線(xiàn)抗抑郁藥治療［24-25］。學(xué)齡兒童的初始劑量常為5～10mg/d，年齡更小的兒童可從2.5mg/d開(kāi)始。國外推薦劑量為0.3～0.9mg/（kg·d），青少年常需要使用成年人劑量［26］。

　　3.1.2舍曲林兒童治療初始劑量12.5～25.0mg/d，6～12歲兒童起始劑量為25.0mg/d，13歲或以上可使用成人劑量。國外推薦兒童劑量為1.5～3.0mg/（kg·d）［26］。

　　3.1.3氟伏沙明對8～17歲患者，治療初始劑量通常為12.5～25.0mg/d，睡前服。以后每4～7d增加25.0mg/d，最高為200.0mg/d。日劑量在50.0mg以上應分次服用。國外推薦兒童劑量為1.0～4.5mg/（kg·d）［26］。

　　3.1.4艾斯西酞普蘭美國FDA已批準艾斯西酞普蘭用于12～17歲青少年重癥抑郁障礙。其起效快，自第1周可顯著(zhù)改善抑郁癥狀。青少年治療的初始劑量為5～10mg/d，根據需要可增加至20mg/d，每天早上服用。不良反應少且輕微，常見(jiàn)不良反應包括惡心、口干、失眠、多汗、疲勞及嗜睡等，通?？勺孕芯徑猓?6］。

　　3.1.5西酞普蘭兒童治療初始劑量為5mg/d，每周或每2周加量1次。國外推薦兒童劑量為0.3～0.9mg/（kg·d）。但有研究發(fā)現，西酞普蘭可導致劑量依賴(lài)性QT間期延長(cháng)，在使用過(guò)程中應定期監測心電圖。若已知患者有QT間期延長(cháng)或先天性QT綜合征，應禁止使用西酞普蘭［26］。

　　3.1.6帕羅西汀兒童治療初始劑量為5～10mg/d，每周加量1次。國外推薦兒童劑量為0.3～0.9mg/（kg·d）［26］。

　　3.2心理治療英國國家健康和臨床研究所（NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence，NICE）指南特別強調心理治療對青少年抑郁癥的重要性，對12歲以下的兒童使用抗抑郁劑需要非常謹慎［24］。心理治療包括認知行為治療、人際關(guān)系心理治療及家庭治療。Martinovi？等［25］研究將30例癲癇青少年（13～19歲）隨機分成兩組，一組使用認知行為治療，一組使用普通咨詢(xún)，隨訪(fǎng)7～9個(gè)月后發(fā)現認知行為治療組無(wú)人出現抑郁發(fā)作，普通咨詢(xún)組出現3例抑郁發(fā)作（兩組差異無(wú)統計學(xué)意義），但認知行為治療組的生活質(zhì)量分值顯著(zhù)高于普通咨詢(xún)組。此外，家庭治療也是專(zhuān)家常推薦的治療方法之一，但目前尚沒(méi)有關(guān)于癲癇兒童家庭治療療效的研究。

　　3.2.1自我指導訓練自我指導訓練的認知行為治療方法越來(lái)越多地得到認可和發(fā)展［26］。Meichenbaumtich提出自我指導訓練技術(shù)，強調了個(gè)體內在對話(huà)與自我指導的重要性，其目的是教會(huì )患兒用正性的自我陳述來(lái)取代原來(lái)負性的自我陳述。具體操作步驟如下：（1）確定問(wèn)題。治療師首先要幫助兒童檢查、確定問(wèn)題所在，然后幫助他們用來(lái)識別問(wèn)題的誘發(fā)因素和典型的問(wèn)題情境，哪些人在場(chǎng)？刺激源是什么？強化因素有哪些？讓患者記錄和回憶所在問(wèn)題情境下的想法、感受、焦慮和自我陳述。（2）重新看待問(wèn)題。通過(guò)問(wèn)題的確定，治療師和兒童一起明確自我認識和問(wèn)題的關(guān)系，讓他們看到自我認識是如何引起負性情緒

　　的。（3）糾正不良認知，產(chǎn)生新的行為。這一環(huán)節的關(guān)鍵治療師要幫助兒童建立新的認知模式或新的自我認識，在新的自我認識基礎上出現新的行為［26］。

　　3.2.2人際關(guān)系心理治療通常分為3個(gè)階段，初始階段（1～4周）、中間階段（5～8周）和終末階段（9～12周）［26］。核心技術(shù)包括減輕患者的角色、心理健康教育、人際交往清單、更改交流方式、解決人際關(guān)系問(wèn)題及重視家長(cháng)參與［26］。

　　3.2.3家庭治療家庭治療是以“家庭”為治療對象的一種心理治療方法，它以整個(gè)家庭為對象來(lái)規劃和進(jìn)行治療，把焦點(diǎn)放在家庭成員之間的關(guān)系上，而不是過(guò)分關(guān)注個(gè)體的內在心理構造和心理狀態(tài)［26］。家庭治療相信改變家庭成員的主要力量來(lái)自外在的、家庭內部的、家庭成員發(fā)生改變的。家庭治療的基本策略是不僅僅在情境中改變個(gè)體，更重要的是改變整個(gè)家庭。家庭成員發(fā)生了改變，家庭關(guān)系就會(huì )變化［26］。

　　家庭治療的實(shí)施過(guò)程具體如下：（1）預備性會(huì )談。治療師邀請家庭成員來(lái)治療室，通過(guò)會(huì )談了解家庭的構成情況，家庭的特點(diǎn)，成員之間的相互交流方式及相互作用方式，并仔細觀(guān)察各種非語(yǔ)言表達的內容。（2）治療性會(huì )談。治療師每隔一段時(shí)間，與來(lái)診家庭中的成員一起會(huì )談。會(huì )談時(shí)努力營(yíng)造一種融洽的對話(huà)氣氛，讓所有家庭成員都感到受尊重，能積極表達自己的態(tài)度和感受。治療師要針對在診斷性評價(jià)時(shí)，對家庭得出的一般印象和主要存在的問(wèn)題，采取相應的干預措施。特別要注意“問(wèn)題”在保持家庭平衡上具有不可忽視的作用。（3）治療持續時(shí)間。每次治療性會(huì )談需要1.0～1.5h左右，每周1次，以后可逐步延長(cháng)至1個(gè)月或數月1次。每個(gè)療程在6～10次。（4）終止治療。通過(guò)一系列家庭會(huì )談和治療性作業(yè)，如果家庭已經(jīng)建立起合適結構，成員間交流改善，發(fā)展了新的有效解決問(wèn)題的技術(shù)，家庭內凝聚力、成員中獨立自主能力得到了完善和發(fā)展，原來(lái)維持癥狀的平衡被打破并建立了新的平衡，就可以考慮結束家庭治療［26］。

　　綜上所述，既往研究發(fā)現12%～36%的癲癇兒童發(fā)生抑郁癥和焦慮癥，識別癲癇兒童抑郁癥和焦慮癥的工具在不同研究中各有不同。診斷癲癇兒童是否伴發(fā)抑郁癥和焦慮癥時(shí)需要考慮癲癇相關(guān)因素以及抗癲癇藥物的作用等因素，推薦使用藥物治療聯(lián)合心理治療，盡管目前關(guān)于其療效的研究還很少。