英國的家庭醫生，僅用10%的醫療費用提供了90%以上的醫療服務(wù)。本文就從人，財，事三個(gè)維度，對比一下中國和英國的家庭醫生，到底是怎樣“并不是一個(gè)概念”的。

　　最近，家庭醫生又“火”了一把。

　　事情起源于國家衛計委最近公布的一串數據，“截至2017年11月底，全國95%以上的城市開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)工作，家庭醫生簽約超過(guò)5億人，人群覆蓋率超過(guò)35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過(guò)65%。”

　　掐指一算，大約1/3的中國人都簽約了，小伙伴們紛紛在朋友圈表示“又拖了人民群眾的后腿”。

　　國家衛計委的回應很及時(shí)，稱(chēng)中國的家庭醫生和國外的家庭醫生并不是一個(gè)概念。

　　“簽約居民能獲得包括居民健康檔案管理、健康教育、預防接種服務(wù)、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、65歲以上老年人健康管理、高血壓、糖尿病患者健康管理、嚴重精神障礙患者健康管理、肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理等國家基本公共衛生服務(wù)，同時(shí)，還提供包括常見(jiàn)病和多發(fā)病的健康咨詢(xún)、疾病診療、就醫路徑指導和轉診預約等服務(wù)，有的地區還可以提供包括家庭病床、家庭護理等個(gè)性化服務(wù)內容。”

　　英國是家庭醫生（GeneralPractitioner，簡(jiǎn)稱(chēng)GP）制度的典范。GP僅用10%的醫療衛生經(jīng)費提供了90%以上的醫療服務(wù)。本文就從人，財，事三個(gè)維度，對比一下中國和英國的家庭醫生，到底是怎樣“并不是一個(gè)概念”的。

　　人才培養方面，英國的全科醫師屬于精英教育（關(guān)于英國的全科醫生培養體系，詳見(jiàn)：響應中央深改領(lǐng)導小組號召，大力培養全科醫生，別急，先看英國經(jīng)驗）。在英國，一般本科只需要3年完成，醫學(xué)科則需要5年，入學(xué)前需要通過(guò)面試篩選。2年基礎教育后，醫學(xué)畢業(yè)生要通過(guò)考試獲得醫師執業(yè)資格。再次篩選后，醫生進(jìn)入第三階段的全科規培，整個(gè)規培階段有英國皇家全科醫學(xué)院（RoyalCollegeofGeneralPractitioners，簡(jiǎn)稱(chēng)“RCGP”）制定的綱領(lǐng)性文件——皇家全科醫學(xué)院課程作為指導。

　　中國的家庭醫師制度是舶來(lái)品，上世紀80年代才引進(jìn)國內，全科醫學(xué)的起步也晚，目前尚未建立成熟的培養體系。

　　再看英國家庭醫生在總體醫療衛生經(jīng)費上的支配權。NHS的醫療衛生預算按照國家和地方劃撥。以NHSEngland為例，國家直屬服務(wù)占總預算的30%，全科醫生提供的初級保健服務(wù)是其中的重頭戲，政府按人頭向GP付費，患者如需轉診，GP再將經(jīng)費付給醫院；地方經(jīng)費占60%，主要用于專(zhuān)科、綜合、急診等類(lèi)型的醫院，經(jīng)費劃撥也要由全科醫生聯(lián)盟（ClinicalCommissioningGroups，簡(jiǎn)稱(chēng)CCGs）決定?？偟乃阆聛?lái)，全科醫生支配的醫療衛生總費占了70%-80%，在財政上的話(huà)語(yǔ)權舉足輕重。很大程度上，NHS系統的經(jīng)費支出都按這種自下而上的路徑流動(dòng)。

　　中國的家庭醫生絕大多數都受聘于公立社區衛生服務(wù)機構。后者采用的是“收支兩條線(xiàn)”制度，即收入和開(kāi)支不掛鉤，并全部納入政府預算管理，醫生按月領(lǐng)取財政統一支付的工資。在我國有些地方開(kāi)展的醫聯(lián)體中，由各醫療聯(lián)合體的牽頭醫院往下分配預算，但這并不能改變自上而下，行政統籌規劃的實(shí)質(zhì)。

　　再看下GP的薪酬構成。英國受聘于NHS的GP和自由執業(yè)的GP在薪酬構成上有所不同。NHS聘用的GP的薪酬基本是定薪，根據一些考核指標略有浮動(dòng)。自由執業(yè)的醫生則可以選擇和NHS簽訂3種類(lèi)型的合同：基礎醫療服務(wù)合同（GeneralMedicalService，簡(jiǎn)稱(chēng)GMS），個(gè)人醫療服務(wù)合同（PersonalMedicalService,簡(jiǎn)稱(chēng)PMS）和備選醫療服務(wù)合同（AlternativeProviderMedicalService,簡(jiǎn)稱(chēng)APMS）。其中，GMS由NHSEngland和醫生簽約，包含三塊內容，一塊底薪，一塊基于簽約人數的人頭預付費，一塊根據醫生年資決定的獎金。PMS合同和APMS合同則由各地方的醫療主管機構CCGs和全科醫生診所協(xié)商確定，合同內容比GMS更自由，更靈活，提供的醫療服務(wù)范圍也更廣。

　　中國家庭醫生的薪酬構成和大多數公立系統中的其他專(zhuān)科醫生一致，都是在收支兩條線(xiàn)的大框架下，由底薪+績(jì)效+獎金組成，實(shí)行家庭醫生制度以后，當然還多了一份按人頭的簽約費，各省標準不一樣，大致在45元上下。

　　在政府購買(mǎi)、自由執業(yè)和人頭預付制的協(xié)同作用下，英國NHS的內部市場(chǎng)機制（關(guān)于內部市場(chǎng)機制的更多內容，詳見(jiàn)：為何英國NHS可以形成分級診療格局）得以發(fā)揮。在患者“用腳投票”和醫療經(jīng)費“跟著(zhù)人走”（病人轉診就要把相應經(jīng)費支付給接診的醫院）的激勵機制下，英國的GP只能多做事，少花錢(qián)：除了公共衛生服務(wù)外，一些全科醫生甚至還能提供日間手術(shù)，如冷凍疣和疣去除。2004年以來(lái)，全科醫生提供的診療范圍進(jìn)一步擴大，已經(jīng)能夠選擇提供更為復雜的手術(shù)或微創(chuàng )小手術(shù)，如靜脈曲張的剝脫、切除和注射治療。

　　中國全科醫生提供的服務(wù)，從此次衛計委的官方回應就能看出，不僅將服務(wù)人群限制為慢性病人、老年人、殘疾人、精神病人等“重點(diǎn)人群”，服務(wù)內容也基本限制在公共服務(wù)。雖然到基層家庭醫生處看病的患者多以“開(kāi)藥”為目的，偏偏又有基藥制度限制，家庭醫生的能力進(jìn)一步受限。