隨著(zhù)中國人口老齡化程度的加深，失能、失智等需要長(cháng)期護理的老年人口規模日益龐大，老年人的長(cháng)期照護問(wèn)題已經(jīng)成為一項社會(huì )問(wèn)題?；爽F狀，長(cháng)期照護保險制度應運而生。南通市于2016年1月1日起在全國率先開(kāi)展了長(cháng)期照護保險的試點(diǎn)工作，運行至今，制度運行平穩，百姓普得實(shí)惠，獲得了社會(huì )廣泛的認可，促進(jìn)了醫、護資源的合理配置。

　　1.南通市長(cháng)期照護保險運行總體情況介紹

　　南通市人口老齡化程度較高，市民平均壽命81.7歲，老齡人口占比達27.8%，高出全省平均數接近7個(gè)百分點(diǎn)。南通市按照獨立的社會(huì )保險險種設計、建立基本長(cháng)期照護保險制度，以重度失能人員為首批保障對象，采取第三方參與經(jīng)辦、政府監督的管理模式。截止2016年底，市區已覆蓋110多萬(wàn)職工醫保和居民醫保參保人員，共籌集資金1.1億多元，享受基本長(cháng)期照護保險待遇的達2000余人，基金利用率約為10%。

　　2.南通市長(cháng)期照護保險制度的特點(diǎn)

　?。ㄒ唬┒嘣幕I資渠道

　　南通市長(cháng)期照護保險基金來(lái)源于醫保統籌基金、政府財政補助和個(gè)人繳費，同時(shí)接受企業(yè)、單位、慈善機構等社會(huì )團體和個(gè)人的捐助。在籌資標準上，南通市選用按定額籌資的方式。初期籌集標準為每人每年100元，其中：個(gè)人繳納30元，醫保統籌基金籌集30元，政府財政補助40元。參加居民醫療保險的未成年人、在校學(xué)生以及城鎮最低生活保障家庭、特困職工家庭、特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員（1-2級）等由政府全額補助，個(gè)人不繳納。

　?。ǘ?shí)行支付待遇標準化，長(cháng)期照護費用定額結算

　　南通市在機構護理中試行按床日定額支付，居家護理以小額現金補貼的方式進(jìn)行支付。重度失能人員支付標準為：護理院每人每天50元，養老機構每人每天40元，居家養老每人每天15元。在制度實(shí)施初期，定額結算的方式容易實(shí)施和推廣，且稽核工作量小，計算機結算系統開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)單，風(fēng)險便于控制，有利于引導市場(chǎng)和確保長(cháng)期照護保險基金的穩步可持續發(fā)展。

　?。ㄈ┦艿燃夎b定

　　南通市在失能人員等級鑒定標準上主要參照Barthel量表，將失能人員分為重度（40分以下）和中度（40—50分）兩類(lèi)。等級鑒定的費用全由基金支出，個(gè)人無(wú)需承擔任何費用。失能等級評價(jià)主體是依托于勞動(dòng)能力鑒定中心進(jìn)行評估，采用預先篩選模式：一是個(gè)人誠信機制；二是社區評定機制；三是兩年左右的病例認定。通過(guò)社區把關(guān)的模式，使重度、中度失能人員的鑒定通過(guò)率達85%，其中重度失能人員通過(guò)率達95%。

　?。ㄋ模┨剿鞯谌浇?jīng)辦模式，實(shí)施契約合作方式

　　南通市長(cháng)期照護保險委托第三方經(jīng)辦，實(shí)行“運行風(fēng)險共擔、保險事務(wù)共辦、管理費率固定、年度考核退出”的模式，委托具有資質(zhì)的4家中標商業(yè)保險公司具體承辦，根據得分按4.5:3:1.5:1確定中標單位的權利與責任份額。第三方經(jīng)辦服務(wù)工作經(jīng)費按基金收入的1%—3%計提，每年分兩次撥付，工作成本按實(shí)際分攤。4家商業(yè)保險公司成立了一個(gè)19人的長(cháng)期照護保險服務(wù)中心，具體負責長(cháng)期照護保險的受理評定、費用審核、結算支付、稽核調查、信息系統建設和維護等工作，社保負責監督檢查工作。政府與第三方機構簽訂合作協(xié)議，明確雙方權利和義務(wù)，使經(jīng)辦管理社會(huì )化，這樣有利于提高基金的使用效益和工作效能，充分發(fā)揮市場(chǎng)作用。

　?。ㄎ澹?ldquo;重度失能”人員為優(yōu)先保障對象，今年逐步加入“中度失能”人員

　　2016年數據顯示，實(shí)際享受待遇的重度失能人員60歲以下約占10%，60—80歲約占30%，80歲以上約占60%，年死亡率在6—7%。以重度失能人員為首批保障對象一方面考慮到從最需要幫助的人群著(zhù)手，另一方面，受眾群體由單一向多元過(guò)度也有利于政策的鋪開(kāi)實(shí)施。綜合2016年長(cháng)期照護保險運行情況，南通市今年將重度失能人員也納入保障群體，覆蓋面逐步擴大，基金的利用率預計由2016年的10%上升到30%，使更多失能人員受益。

　　3.關(guān)于長(cháng)期照護保險運行的啟示

　?。ㄒ唬┦茉u估體系仍需不斷探索

　　德國在長(cháng)期照護保險制度模式中，將長(cháng)期照護服務(wù)分為三個(gè)級別，使得長(cháng)期照護資源可以得到最優(yōu)化的配置，并且制訂了長(cháng)期照護需求評估標準的制度規則，為保險公司設計護理保險產(chǎn)品提供了可靠依據。日本將護理需求分為7個(gè)等級，美國也存在類(lèi)似的評分制。完善的評估體系有利于更為合理地配置資源，按需給付。我國應建立老年人長(cháng)期照護信息的數據庫，依據信息庫的數據信息，結合長(cháng)期照護體系中的服務(wù)項目，逐步探索適合本國的護理分級和生活自理能力等級標準，規范護理服務(wù)的提供及支付標準。

　?。ǘ╅L(cháng)期照護保險需堅持“醫護融合”的原則

　　目前，我國長(cháng)期照護機構的醫保覆蓋率低，多數長(cháng)期照護機構專(zhuān)業(yè)人員少，專(zhuān)業(yè)化程度低?；诖?，一是依靠醫療機構興建長(cháng)期照護機構，進(jìn)一步擴大長(cháng)期照護機構醫保結算的范圍；二是鼓勵長(cháng)期照護機構和社區衛生服務(wù)中心合作，以現有社區衛生服務(wù)中心的醫療資源為依托，充分發(fā)揮社區全科醫生團隊服務(wù)作用，支持醫護專(zhuān)技人員參與長(cháng)期照護服務(wù)需求評價(jià)；三是大力加強護理人才隊伍培訓，提高長(cháng)期照護機構的專(zhuān)業(yè)水平；四是鼓勵醫院將閑置資源改造成康復醫療機構和增加老年病科床位；五是健全長(cháng)期照護保險機制，全面實(shí)施長(cháng)期照護保險制度，同時(shí)鼓勵和引導商業(yè)保險公司開(kāi)展老年健康、長(cháng)期護理、意外傷害等保險業(yè)務(wù)。

　　堅持居家、社區和機構相結合，堅持政府主導、社會(huì )參與和市場(chǎng)化運作，更加注重以需求為導向，發(fā)揮市場(chǎng)在長(cháng)期照護服務(wù)資源配置中的基礎作用。

　?。ㄈ嫿ń∪拈L(cháng)期照護服務(wù)供給體系

　　長(cháng)期照護服務(wù)專(zhuān)業(yè)人才的缺乏成為制約長(cháng)期照護產(chǎn)業(yè)發(fā)展的一項重要因素。按照1:3的失能老人養護比例，我國至少需要1000萬(wàn)名失能老人長(cháng)期照護服務(wù)人員。但目前全國養老機構的從業(yè)人員不足百萬(wàn)，每年取得護理員職業(yè)資格證書(shū)的只有2萬(wàn)人左右。由于服務(wù)隊伍的整體素質(zhì)偏低，其管理能力、專(zhuān)業(yè)水平、服務(wù)質(zhì)量在很大程度上無(wú)法滿(mǎn)足社會(huì )需求。首先，著(zhù)手高等院校的專(zhuān)業(yè)人才教育。在有相關(guān)專(zhuān)業(yè)基礎的高等院校以及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校增設護理服務(wù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)，以擴大護理服務(wù)人才的培養規模。其次，建立養老護理員的培訓體系。為更好地提高我國養老護理人員從業(yè)水平，相關(guān)部門(mén)應組織專(zhuān)家編寫(xiě)一套適合文化水平不高的護理員的培訓教材，增強其通俗性和適用性。同時(shí)加快推進(jìn)護理隊伍商業(yè)保險制度的建設，為護理人才提供保障。最后，培養民營(yíng)機構為主體、公辦機構為補充的服務(wù)供方體系。

　?。ㄋ模┎还膭钯F族化養老機構/病區的設立

　　目前，我國貴族化養老機構或養老機構劃分貴族化病區現象普遍存在，這極大程度地增加了人力成本。根據數據顯示，臺灣養老機構護工與老人占比約為1:8，在8人間的病區內，1名護工可同時(shí)照護8名老人并為其提供基本照護服務(wù)。南通養老機構大部分存在雙人間、單人間的高護病房，這使護工與老人占比達1:2.5，總費用支出中，人工成本占比達50%-60%，造成了資源浪費。

　?。ㄎ澹┨岢c第三方合作，但需加強培訓監管

　　引入有資質(zhì)的第三方參與經(jīng)辦，有利于充分發(fā)揮市場(chǎng)作用。但在長(cháng)期照護保險實(shí)施的初期階段，第三方經(jīng)辦機構的失能評定質(zhì)量和經(jīng)辦管理質(zhì)量還處于較低水平。政府經(jīng)辦機構需加強對第三方的培訓和管理，提升保險機構的經(jīng)辦效率，提高資源的配置效率，更好服務(wù)群眾。

　?。┙⒆o理機構服務(wù)質(zhì)量監管機制

　　護理機構服務(wù)質(zhì)量的監管缺乏，成為制約服務(wù)水平提升的一個(gè)重要因素。政府應建立綜合評估制度，設立多層次的滿(mǎn)意度評價(jià)體系，統一管理，將患者的真實(shí)評價(jià)作為機構準入、退出機制的一項重要考評標準，促使機構不斷提高服務(wù)水平，提供個(gè)性化的服務(wù)。