供職美國退伍軍人醫療體系（VA）30余年，身為PCMH慢病管理模式的資深專(zhuān)家JoanneShear沒(méi)有想到，中國同行會(huì )對VA的轉型經(jīng)驗頗感興趣。6月16日四川省人民醫院的一個(gè)交流會(huì )上，討論慢病管理體系中藥師地位和藥品供應話(huà)題時(shí)，她意識到“這里的藥師不一般”。

　　面對醫改浪潮，臨床藥師并未怨聲載道，反而主動(dòng)求變，這在四川省人民醫院藥學(xué)部并不是一件稀奇事。該院的臨床藥學(xué)位居復旦版2015年醫院專(zhuān)科聲譽(yù)排行榜西南區首位。至于成功之道，藥學(xué)部負責人閆峻峰給出的答案是“動(dòng)則思變”。

　　思變一：轉危為機三大平臺成就科研“學(xué)霸”

　　2016年12月20日，四川省所有城市公立醫院取消藥品加成（中藥飲片除外），而在此之前，四川省人民醫院藥學(xué)部一直在未雨綢繆。同行們認為，這種憂(yōu)患意識源于該團隊近年來(lái)對醫改政策的敏銳洞察力和理解力。

　　在取消藥品加成之前，閆峻峰就意識到醫院藥學(xué)供給側存在諸多問(wèn)題。一個(gè)典型的表現是，多數藥師在從事保障性工作，遠離高技術(shù)含量的藥學(xué)服務(wù)，與此同時(shí)，臨床藥學(xué)服務(wù)和模式鮮有創(chuàng )新，對患者藥學(xué)服務(wù)需求多元化關(guān)注不足。如何破解醫院藥學(xué)的無(wú)效供給和強化有效供給，成為閆峻峰思變的首道難題。

　　學(xué)科建設是醫院發(fā)展的重中之重，平臺建設則是學(xué)科發(fā)展的助推器。

　　據閆峻峰介紹，2015年四川省人民醫院成為教學(xué)醫院之前，該院藥學(xué)部已成為西部唯一的全國臨床藥學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科。除電子科技大學(xué)醫學(xué)院藥學(xué)碩士授予點(diǎn)外，藥學(xué)部還是全國17家“雙基地”之一，即“醫療機構藥師規培基地”“臨床藥師及師資基地”；科研方面，2015年獲批成立個(gè)體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗室，重點(diǎn)開(kāi)展個(gè)體化藥物治療檢測和應用。

　　“實(shí)際上，我們早已不是傳統意義的藥劑科，而是已建成醫教研3個(gè)國家級和省級平臺的藥學(xué)部。”閆峻峰強調。

　　學(xué)科平臺寬了，人才隊伍培養必然唱主角。該院藥學(xué)部通過(guò)“引進(jìn)來(lái)、送出去”策略，建立高學(xué)歷、多元化和國際化的人才隊伍。僅2017年就有5名博士前往美國做博士后或訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者，如此“放手”的閆峻峰卻不擔心人才流失，“年輕人一定要給他們舞臺，去國外瞄準研究領(lǐng)域內先進(jìn)的理念。通過(guò)我們的誠意，以及科室和醫院條件，希望他們看到回來(lái)的理由”。

　　而在自身培養方面，醫院通過(guò)科內遴選機制，選拔后備人才進(jìn)入臨床藥學(xué)試用1-2年，并按照國家規定將后備人才送到其他臨床藥師和師資基地，先后培養10名臨床藥師。“臨床藥學(xué)科100%具備藥師證，50%以上拿到師資證。”閆峻峰進(jìn)一步解釋。

　　致力人才培養，最顯而易見(jiàn)的成效便是藥學(xué)部成為醫院科研“學(xué)霸”。2011-2016年，藥學(xué)部先后承擔100項科研項目，其中國家級12項、省部級20項，科研課題數量總和名列全院第一。對此，閆峻峰頗為自豪：“今年4月申報院級科研基金，藥學(xué)部報了12項中了8項，占用全院1/4的基金。”

　　思變二：革故鼎新臨床藥學(xué)服務(wù)精細化

　　事實(shí)上，人才培養為高技術(shù)含量的藥學(xué)服務(wù)埋下基石。

　　在藥學(xué)服務(wù)向臨床傾斜之前，四川省人民醫院藥學(xué)部將臨床藥師細化為12個(gè)專(zhuān)業(yè)方向，涵蓋內科、外科以及特殊人群。并在患者用藥教育、合理用藥培訓、TDM與藥物基因組檢測個(gè)體化治療方案制定和不良反應處理等方面，達到90%的臨床工作覆蓋率。

　　旨在讓藥師真正成為醫藥護治療團隊成員，該院藥學(xué)部早在2007年便率先開(kāi)設付費藥物咨詢(xún)門(mén)診，并根據醫院需求不斷拓展延伸。除由臨床藥學(xué)團隊完成的抗凝門(mén)診、孕婦兒童等用藥門(mén)診以外，專(zhuān)病藥師團隊還與慢病管理團隊合作完成糖尿病、高血壓和腦血管疾病管理門(mén)診，實(shí)現每天都有專(zhuān)科臨床藥師在門(mén)診坐診。與此同時(shí)，藥學(xué)部還建立患者藥事服務(wù)及健康管理檔案，并定期隨訪(fǎng)。

　　自2016年12月1日起，成都市建立重特大疾病醫療保險藥品目錄，26種特效藥物被納入醫保報銷(xiāo)，但需要定點(diǎn)醫療機構的專(zhuān)科臨床藥師審核治療方案。截至2017年5月25日，四川省人民醫院藥學(xué)部藥師共審核相關(guān)處方722人次，其中不合格處方占比8.03%，隨訪(fǎng)患者231例，發(fā)生不良反應占比34.6%。“通過(guò)藥師咨詢(xún)、審核及調整用藥劑量，為醫保節省近40萬(wàn)元。”閆峻峰坦言，介入醫保藥品審核，也是高技術(shù)藥學(xué)服務(wù)門(mén)診的一大亮點(diǎn)。

　　依托于藥物基因組監測和血藥濃度監測兩大實(shí)驗室，該院藥學(xué)部聯(lián)合腫瘤中心開(kāi)設腫瘤個(gè)體化聯(lián)合門(mén)診，為患者提供一站式服務(wù)。閆峻峰介紹道，“治療方案是否合理，由藥師最后把關(guān)，如果需要進(jìn)行基因監測或TBM，實(shí)驗室藥師作后盾，協(xié)同腫瘤醫生一同制定合理的個(gè)體化用藥方案。”

　　“我常跟藥師說(shuō)，不要讓患者認為藥師只能在窗口服務(wù)，處方遞進(jìn)來(lái)藥品遞出去，處方醫囑審核這一最能體現藥師專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平價(jià)值的服務(wù)要有所體現。”據閆峻峰介紹，自4月26日起，四川省人民醫院藥學(xué)部上線(xiàn)試點(diǎn)8個(gè)專(zhuān)科的處方前置審核系統，在合理用藥的前提下，依據預先通過(guò)規則處方醫囑審核自動(dòng)通過(guò)，“每天都有臨床藥師去門(mén)診藥房監控處方前置審核系統，把有問(wèn)題的處方在60秒內審結并傳給醫生”。

　　思變三：敢為人先釋放人力資源效應最大化

　　支撐如此龐大的精細化臨床藥學(xué)服務(wù)，是該院藥學(xué)部184名專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，但閆峻峰仍然認為人手不足，“我們有40多名碩士在調劑、制劑，這些醫院藥學(xué)非核心業(yè)務(wù)占用太多人力物力成本”。

　　藥品零加成之后，四川省人民醫院藥品銷(xiāo)售并沒(méi)有減少，相比2016年同期，藥學(xué)部的工作量反而還有兩位數增加。閆峻峰指出，原因恰恰是“省醫的藥品質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”。

　　值得一提的是，信息化手段是他促進(jìn)調劑部門(mén)轉型的第一步棋。早在2014年，藥學(xué)部就建成四川省首家“智慧藥房”，提高藥房的發(fā)藥速度和準確率，并實(shí)行口服單劑量擺藥覆蓋多數住院病人。“以前藥師平均每天走15公里，如今計步器顯示只有5公里。”閆峻峰很認同通過(guò)信息化系統減輕藥師低水平勞動(dòng)強度。

　　除了HIS系統以外，該院藥學(xué)部還建立合理用藥信息支持、合理用藥監測和臨床藥學(xué)管理三大系統，實(shí)現臨床醫生與藥師的實(shí)時(shí)溝通，第一時(shí)間解決用藥問(wèn)題。

　　“目前，我們在開(kāi)發(fā)院內藥品物流管理系統（IPS），旨在實(shí)現從藥品進(jìn)庫到發(fā)放全流程的信息閉環(huán)管理。”閆峻峰稱(chēng)，現有模式是將藥品統一入庫到藥學(xué)部5層庫房，再由工人送至各個(gè)配藥點(diǎn)，人力成本和資金壓力是弊端。“IPS實(shí)現后，可根據每天或每?jì)商斓乃幤酚昧?，要求配藥商直接配送到醫院調劑部門(mén)，形成藥品直送與直供管理模式，就可以節約出一部分人力來(lái)做臨床藥學(xué)輔助。”

　　被釋放的調劑人力資源該如何重新分配？未來(lái)醫院調劑量下降又該如何？未雨綢繆的閆峻峰又將目光投向醫聯(lián)體內藥學(xué)服務(wù)的延伸。通過(guò)調研門(mén)診處方數據，藥學(xué)部發(fā)現每月有18000余門(mén)特病人，固定到醫院開(kāi)藥。“如果一名藥師固定負責幾百名門(mén)特病人，只需要監測相關(guān)慢病的指標，通過(guò)醫藥公司將藥品直接配送到家，病人不需要每月到醫院開(kāi)藥。”閆峻峰的這一構想，恰恰與美國退伍軍人醫療體系（VA）體系不謀而合。

　　VA的成就，主要體現在控制醫療費用，同時(shí)提升醫療質(zhì)量，從一個(gè)注重由專(zhuān)科醫生在醫院內提供急病治療的系統，轉變成預防為主、注重以患者為中心的慢性病管理組織，而且80%的醫療費用發(fā)生在基層。借鑒VA的成功經(jīng)驗，閆峻峰希望未來(lái)成立隨訪(fǎng)中心，讓藥師切入到慢病管理環(huán)節。通過(guò)定期電話(huà)隨訪(fǎng)，藥師實(shí)時(shí)評估患者用藥，開(kāi)展家庭用藥教育，將藥學(xué)服務(wù)的觸角深入到基層和個(gè)體。