任何一個(gè)臨床醫生都會(huì )遇到病人需要吸氧的情況，并且這也是我們臨床工作中很大的一部分。但是，以下關(guān)于吸氧的細節你知道嗎？

　　鼻導管吸氧時(shí)的FiO2計算公式

　　鼻導管或鼻塞給氧是臨床最為常用的給氧方法，因為它的確簡(jiǎn)單、方便而且便宜，患者也容易接受，因為不影響進(jìn)食、咳痰、說(shuō)話(huà)甚至唱歌。假如這個(gè)病人需要做動(dòng)脈血氣，那我們需要知道他的吸入氧濃度（FiO2），以便客觀(guān)評估其氧合情況。而幾乎所有臨床醫生都知道鼻導管吸氧濃度與吸氧流量有關(guān)，且大致的公式為：FiO2（%）=21+4x吸氧流量（L/min）。

　　但實(shí)際上，我們對上述公式嚴重濫用、誤用了。為什么這么說(shuō)，首先要從“這個(gè)公式怎么來(lái)的”說(shuō)起。筆者查找了很多資料，終于在《ICU主治醫師》這本書(shū)中找到公式由來(lái)：以正常人理想呼吸模式進(jìn)行呼吸作為例子說(shuō)明（潮氣量500ml，呼吸頻率20次/分，吸氣時(shí)間1秒，呼氣時(shí)間2秒，口鼻咽解剖死腔50ml），假如鼻導管吸氧流量為6L/min（100ml/s），假定呼氣在呼氣時(shí)間的前1.5秒完成，則最后0.5秒幾乎無(wú)氣體呼出，來(lái)自鼻導管的純氧（吸氧流量是6L/min，即100ml/s）將在這0.5秒中將口鼻咽解剖死腔充滿(mǎn)。那么，在1秒的吸氣時(shí)間內，吸氣潮氣量由以下3部分組成?？梢?jiàn)500ml吸氣潮氣量中有220ml純氧（50ml+100ml+70ml），則吸入氧濃度為44%（220ml/500ml）。

　　也就是說(shuō)，在理想情況下，鼻導管吸入流量為6L/min的氧氣時(shí)，FiO2為44%（若根據公式計算應為45%，會(huì )有誤差，因為公式本來(lái)就只是粗略計算而已）。在其他條件不變的情況下，若將氧流量從1L/min逐漸增加至6L/min，則氧流量每變化1L/min，FiO2大約相應變化4%，這就是一道簡(jiǎn)單的數學(xué)題（y=ax+b，b是常數為21，因為空氣氧濃度就是21%）這就是公式的推算依據。

　　當我們知道了公式的來(lái)歷之后，很多誤區不攻自破。比如當我們使用面罩吸氧時(shí)，還能用這個(gè)公式嗎？顯然不能，因為面罩的存在會(huì )加大“口鼻咽解剖死腔”容量，此時(shí)應該是“面罩口鼻咽解剖死腔”。還有人認為這個(gè)公式計算FiO2比較穩定，也不是，潮氣量和呼吸頻率的變化都會(huì )影響FiO2的準確性（我們默認是鼻導管或鼻塞吸氧的情況下），如上述公式，如果患者潮氣量減少1/2，即250ml，那么潮氣量的構成發(fā)生明顯變化：來(lái)自口鼻咽解剖死腔的50ml純氧和來(lái)自鼻導管的100ml純氧沒(méi)變，但還需額外吸入100ml的空氣（因為我們假定潮氣量是250ml），這部分空氣含有氧氣20ml?？梢?jiàn)250ml的潮氣量中含有氧氣170ml（50ml+100ml+20ml），則FiO2為68%（170/250）?？梢?jiàn)潮氣量越小，FiO2給氧濃度越高，另外我們也可以計算得出呼吸頻率越小，FiO2也會(huì )越高，反之則相反。關(guān)于FiO2（%）=21+4x吸氧流量（L/min）大行其道的另一個(gè)笑話(huà)是：曾經(jīng)有人問(wèn)能不能用該公式計算有創(chuàng )呼吸機的吸入氧濃度。這固然是個(gè)笑話(huà)，因為我們都知道有創(chuàng )呼吸機（有學(xué)者更愿意稱(chēng)之為通氣機）的吸入氧濃度是可以直接調節的，要多少調多少，無(wú)需計算，即使計算也不能用這個(gè)公式計算。

　　鼻導管給氧的流量多少合適

　　通過(guò)上述介紹，我們大致估算出鼻咽部解剖死腔有50ml（理想狀態(tài)），而當我們用6L/min鼻導管吸氧時(shí)，該死腔已被氧氣完全預充了，此時(shí)再提高氧流量至7L/min或10L/min等均不可能進(jìn)一步增加吸入氧濃度。也就是說(shuō)，當我們搶救病人時(shí)，把氧流量調到最頂端（10L/min）也是沒(méi)什么實(shí)際用處的，這么高流量的沖擊只會(huì )增加病人的不適，因為氧流量超過(guò)5L/min便可導致鼻粘膜干燥、痰液干燥等，而氧流量超過(guò)7L/min時(shí)患者往往不能耐受，如果不信，下次我們可以自己找個(gè)鼻導管試試，實(shí)踐是檢驗真理的唯一標準。此時(shí)要想進(jìn)一步提升吸入氧濃度可改用面罩，尤其是帶有貯袋的面罩。

　　簡(jiǎn)單面罩和附貯袋面罩的區別

　　臨床上更加常用的肯定是簡(jiǎn)單面罩（普通面罩），隨手可拿。我們要知道簡(jiǎn)單面罩并無(wú)單向活瓣或貯氣袋等額外零件，既簡(jiǎn)單又普通。面罩上有些小孔，呼出氣可從小孔排出，空氣也能從小孔進(jìn)來(lái)。這種面罩的缺點(diǎn)很明顯，影響患者說(shuō)話(huà)、咳痰、進(jìn)食，更加不能唱歌，這不是笑話(huà)，的確有過(guò)患者要求我給她更換鼻導管，理由是她晨起要練歌，我知道她可以出院了。通過(guò)這種簡(jiǎn)單面罩吸氧，氧流量需調節在5-6L/min以上，才可能把面罩內的呼出氣（包括CO2）沖洗排出，如氧流量過(guò)低，不僅吸入氧濃度下降，而且呼出氣的CO2可在面罩積聚，導致CO2重復吸入，這不是好事，尤其是對于A(yíng)ECOPD的患者而言，我們想著(zhù)要低流量吸氧（比如2L/min），就是為了避免吸入氧濃度過(guò)高引起CO2潴留，但多是通過(guò)鼻導管或文丘里面罩給氧，而非普通面罩，如果使用無(wú)創(chuàng )正壓通氣則另當別論。簡(jiǎn)單面罩最大吸入氧濃度為50%-60%，這已經(jīng)比鼻導管或鼻塞進(jìn)步了，主要用于缺氧較重但無(wú)CO2潴留的患者。簡(jiǎn)單面罩給氧時(shí)，氧流量>8L/min時(shí)FiO2不會(huì )進(jìn)一步增加，道理跟鼻導管吸氧類(lèi)似。

　　部分患者嚴重缺氧，普通面罩無(wú)法滿(mǎn)足需求，而又無(wú)法氣管插管接呼吸機的條件，此時(shí)可以考慮使用附貯袋的面罩，其結構很簡(jiǎn)單，只是在簡(jiǎn)單面罩上裝配一個(gè)乳膠或橡膠制的貯氣袋而已，但這個(gè)氣袋的存在使得面罩的戰斗力大大提升，因為它可以較低流量氧來(lái)提供較高的FiO2，如果面罩合適不漏氣，吸入氧濃度可達100%，但計算確切的吸入氧濃度也相對困難。根據面罩和貯氣袋之間有無(wú)單向活瓣可分為部分重呼吸面罩和無(wú)重呼吸面罩（如下圖）。

　　文丘里面罩

　　還會(huì )用到的面罩有Venturi面罩（文丘里面罩），具體原理不做介紹。文丘里面罩的優(yōu)點(diǎn)是吸入氧濃度可較好地控制，不受患者呼吸影響。常用的吸入氧濃度有24%、26%、28%、30%、35%、40%等，雖然文丘里面罩也能提高40%以上的FiO2，但不如低FiO2時(shí)準確可靠，據計算，高FiO2時(shí)實(shí)際氧濃度與預計氧濃度偏差可高達10%。所以它更加適用于需嚴格控制的持續低濃度氧療，比如存在低氧血癥和CO2潴留的AECOPD患者。如果患者嚴重缺氧，而無(wú)明顯CO2潴留，我們還是使用面罩或附貯氣袋的面罩居多。筆者使用文丘里面罩的經(jīng)驗不多，畢竟不是所有AECOPD患者都需要如此精細調節的低濃度吸氧，通常給低流量鼻導管吸氧便可，病情嚴重的可無(wú)創(chuàng )正壓通氣，甚至插管上機。

　　關(guān)注氧療副作用

　　對氧中毒的預防和治療原則就是在維持適當的PaO2的同時(shí)，將FiO2控制在最低水平，一般認為FiO2<40%是安全的，長(cháng)時(shí)間沒(méi)問(wèn)題；FiO2在40%-60%可能引起氧中毒，但也有人認為FiO低于60%都是無(wú)害的；如果FiO2>60%高度可能發(fā)生氧中毒，氧療時(shí)間不宜超過(guò)48h，如果給純氧，一般不宜超過(guò)24h。

　　鼻導管或面罩吸氧一般不會(huì )面臨氧中毒的問(wèn)題，因為吸入氧濃度有限制，所以上述安全范圍數字是針對有創(chuàng )機械通氣而言。但即使是鼻導管或面罩吸氧也會(huì )發(fā)生高氧血癥。高氧血癥特指PaO2超出120mmHg（吸入空氣時(shí)PaO2的正常值80-100mmHg，但氧療時(shí)氧分壓是有可能高出100mmHg甚至300mmHg以上），有研究表明88%的高氧血癥事件發(fā)生時(shí)，沒(méi)有對吸氧濃度進(jìn)行調整，說(shuō)明醫務(wù)人員對高氧血癥概念不清，危害認識不足，沒(méi)有糾正高氧血癥的意愿和行動(dòng)，雖然高氧血癥的危害通常不比低氧血癥（大腦缺氧數分鐘就會(huì )發(fā)生不可逆轉損傷），但高氧血癥也不是好事，關(guān)鍵是高氧血癥是醫源性的，可控制和避免。