中國2017年腫瘤登記的數據顯示，我國肝細胞肝癌發(fā)病26.5萬(wàn)例，死亡22.5萬(wàn)例。Lancet的一篇文章報道了我國2003-2015年不同腫瘤5年生存率變化趨勢，其中肝細胞肝癌5年生存率約10%。

肝癌5年生存率較低，一方面因為肝癌患者就診較晚，可手術(shù)比例不到15%，另一方面因為放射治療比例較低。中國抗癌協(xié)會(huì )2010肝癌全國調研數據顯示，放射治療應用比例只有1.6%。

在原發(fā)性肝癌的臨床診治中，放療扮演著(zhù)重要的角色。那么臨床醫生如何在保證安全的情況下，提升療效？王維虎教授從原發(fā)性肝癌SBRT——根治性治療選擇和放療實(shí)踐兩個(gè)方面進(jìn)行了闡述，并給出了自己的見(jiàn)解，讓我們一起來(lái)了解一下！

原發(fā)性肝癌SBRT—根治性治療選擇

(1)放療

SBRT治療

2017年ASTRO會(huì )議報道了日本一項研究，對65例均不適合手術(shù)或消融治療的HCC患者，進(jìn)行立體定向放療（SBRT）治療后，5年OS達到40.9%，5年局部控制率為100%。

SBRT與RFA比較

密西根大學(xué)回顧性研究比較了SBRT與射頻消融（RFA）治療不可手術(shù)、非轉移性HCC的效果。結果顯示，腫瘤＜2cm，SBRT與RFA治療效果相當；如果腫瘤≥2cm，SBRT效果優(yōu)于RFA。

另一項研究基于美國國家腫瘤數據庫的數據，2004-2013年T1-T2HCC，其中3684例（92.6%）接受RFA，296例（7.4%）接受SBRT。但結果顯示，RFA效果優(yōu)于SBRT。這可能是SBRT開(kāi)展較少，處于起步探索階段。

王維虎教授認為，SBRT一定不差于RFA，但SBRT臨床經(jīng)驗還需不斷積累，探索合適的處方劑量。SBRT強調全程“精準”：精準的體位固定、精準的靶區定義、精準的計劃設計、精準的計劃實(shí)施，因此SBRT沒(méi)有理由比RFA差。而且，SBRT與RFA可以互相取長(cháng)補短。

效率最高，而三種方式的1年OS相當。研究提示，肝癌伴瘤栓患者需要綜合治療。

(2)放療與手術(shù)的綜合治療

HCC診斷時(shí)可手術(shù)患者不到15%，而且手術(shù)患者復發(fā)比例達到50%-70%，一個(gè)很重要的原因是微血管受侵（MVI）。研究顯示，根治性手術(shù)切除標本MVI陽(yáng)性率為21%-57%。本有MVI的患者預后較差。

2017年腫瘤醫院的一項研究對HCC患者進(jìn)行MVI放療，納入2008.7-2015.12的136例HCC患者，分為三組：

術(shù)后保守治療組（CT組，50例）

術(shù)后介入治療組（TACE組，42例）

術(shù)后放療組（RT組，44例）

結果顯示，術(shù)后放療組的總生存率、無(wú)復發(fā)生存率都得到提高。

研究顯示，HCC腫瘤臨近大血管單純窄切緣術(shù)后（切緣＜1cm）預后差。2015年報道的研究中，納入2007-2011年181例患者，分為三組，A組采用窄切緣手術(shù)+調強放療（IMRT），B組單純窄切緣手術(shù)，C組寬切緣（≥1cm）根治性術(shù)。

結果顯示，單純窄切緣手術(shù)患者的總生存率最差，根治性手術(shù)最好，窄切緣手術(shù)+IMRT可以取得與根治性手術(shù)相當的效果。

(3)放療與介入綜合治療

腫瘤醫院的一項研究探討調強放療聯(lián)合TACE的效果，結果顯示：聯(lián)合治療的有效率（CR+PR）達到74.1%，meta分析顯示單純介入治療的有效率為35%；聯(lián)合治療3年生存率為36.7%，而單純TACE為18.4%；聯(lián)合治療的3級肝毒性只有5.6%。

2015年澳大利亞的一項meta分析，包括25篇文獻共計2577例HCC患者。結果顯示，對于不可手術(shù)HCC患者，放療聯(lián)合介入治療的中位生存時(shí)間為22.7個(gè)月，顯著(zhù)優(yōu)于單純介入治療的13.5個(gè)月。

研究顯示，對于肝癌伴門(mén)靜脈/下腔靜脈瘤栓患者，放療的局部有效率最高。

韓國的研究數據顯示，985例門(mén)脈主干或一級分支瘤栓患者接受介入或肝動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合放療，總有效率為51.8%；劑量方面，大于45Gy的瘤栓控制率更好，生存率更高。

2018年一項meta分析比較肝癌伴門(mén)靜脈瘤栓不同放療方式，即3DCRT、SIRT和SBRT。結果顯示，SBRT的有效率最高，而三種方式的1年OS相當。研究提示，肝癌伴瘤栓患者需要綜合治療。

做好肝癌的放療，需要解決以下問(wèn)題：

放療適應癥的選擇

放療范圍（靶區）的確定

有效、安全放療劑量的選擇

合適放療技術(shù)的選擇

放療過(guò)程的質(zhì)量控制

(1)原發(fā)性肝癌放療適應癥

肝癌放療適應癥包括：

1.腫瘤局限，但臨近或侵及大血管，或肝功能差，或有嚴重合并癥無(wú)法接受手術(shù)，或患者拒絕手術(shù)治療

2.手術(shù)切除不徹底

3.介入治療后，尤其是介入治療后仍有病變殘留和復發(fā)的患者

4.門(mén)靜脈、肝靜脈或下腔靜脈瘤栓，腹腔或腹膜后淋巴結轉移

5.遠地轉移，如腎上腺、骨轉移等

(2)放療靶區的確定

大體腫瘤體積（GTV）確定

HCC以肝動(dòng)脈供血為主，有“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，診斷原發(fā)腫瘤時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈期掃描。HCC淋巴結轉移概率低，因此不需要進(jìn)行區域預防性照射。

對于肝癌，MR總敏感性為77%-100%，CT為68%-91%。對于小的肝癌，MR優(yōu)勢更明顯。

對于瘤栓，CT圖像中瘤栓在靜脈期更清晰。相比而言，核磁工具優(yōu)勢，可以三維顯示瘤栓位置。

亞臨床病變（CTV）的確定——大切片技術(shù)

王教授進(jìn)行的研究中，對每個(gè)患者中位檢測大切片數5張，共檢測大切片數380張，76例患者中61例（80.3%）有亞臨床病變；94.7%的患者亞臨床病變外侵的大小≤3.5cm。

王教授表示，無(wú)明確病理者推薦GTV外放5mm形成CTV。

對于腫瘤移動(dòng)度的控制，臨床上常使用腹壓器減少呼吸運動(dòng)。王教授進(jìn)行的肝臟腫瘤移動(dòng)度研究顯示，從膈肌、右上葉、右中葉、右下葉到肝門(mén)，頭腳方向平均位移降低；對于腫瘤與膈肌移動(dòng)度一致性，結果顯示，膈肌與右上葉一致性最好，與右下葉和肝門(mén)區的差別有2-3mm。

研究得出結論，肝癌術(shù)后肝內不同部位移動(dòng)度不同，應根據病變所在部位的不同，給予不同的外放邊界形成內靶區。只有靶區位于右上葉時(shí)，直接利用膈肌作為其移動(dòng)度的替代才是合適的。

擺位誤差的大小根據各自單位來(lái)確定。