肝性腦?。℉E）是終末期HCC患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是終末期肝病患者的主要死因之一，早期識別、及時(shí)治療是改善HE預后的關(guān)鍵。

目前認為對于肝性腦病患者，在昏迷前對其進(jìn)行治療，效果要遠遠好于昏迷后治療效果。

因此，對肝性腦病治療的關(guān)鍵程序在于基礎肝病和意識恢復。

而積極治療上消化道出血、預防感染、加強對患者病情的觀(guān)察有助于起到早期預防的作用，可以減少肝性腦病并發(fā)癥的發(fā)生。

Tips1：去除HE的誘因

臨床上，90%以上HE存在誘發(fā)因素，去除HE的誘因是治療的重要措施。

誘因1：感染

HE最常見(jiàn)的誘發(fā)因素是感染（包括腹腔、腸道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最為重要）。

應積極尋找感染源，即使沒(méi)有明顯感染灶，但由于腸道細菌易位、內毒素水平等升高，存在潛在的炎癥狀態(tài)，而抗菌藥物治療可減少這種炎癥狀態(tài)。

因此，應盡早開(kāi)始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。

誘因2：消化道出血

消化道出血也是HE的常見(jiàn)誘發(fā)因素，出血當天或其后幾天，均易誘發(fā)HE；隱匿性消化道出血也可誘發(fā)HE。應盡快止血，并清除胃腸道內積血。

誘因3：過(guò)度利尿

過(guò)度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂會(huì )誘發(fā)HE。此時(shí)應暫停利尿劑、補充液體及白蛋白；糾正電解質(zhì)紊亂。

低血容量性低鈉血癥（特別是血鈉＜110mmol/L），應靜脈補充生理鹽水；而對于高血容量或等容量低鈉血癥患者，可使用選擇性血管加壓素2型受體（V2）拮抗劑。

此外，對于３～４級HE患者，積極控制腦水腫，20%甘露醇（250～1000ml/d，2～6次/天）或聯(lián)合呋塞米（40～80mg/d）。

Tips2：降氨治療

高血氨是HE發(fā)生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收非常重要。

乳果糖

乳果糖是由半乳糖與果糖組成的二糖，其不良反應少，對于有糖尿病或乳糖不耐受的患者也可以應用。

在HE時(shí)，乳果糖促進(jìn)腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）的生長(cháng)，抑制蛋白分解菌，使氨轉變?yōu)殡x子狀態(tài)；

乳果糖還減少腸道細菌易位，防治自發(fā)性細菌性腹膜炎，不僅可以改善MHE（輕微型肝性腦?。┗颊呱窠?jīng)心理測驗結果，提高生活質(zhì)量，還可以阻止MHE進(jìn)展，預防HE復發(fā)。

常用劑量為每次口服15～30ml，2～3次/d（根據患者反應調整劑量），以每天2～3次軟便為宜。必要時(shí)可配合保留灌腸治療。

對乳果糖不耐受的患者可應用乳糖醇或其他降血氨藥物，乳糖醇和乳果糖在灌腸時(shí)療效相似。

拉克替醇

拉克替醇為腸道不吸收的雙糖，能清潔、酸化腸道，減少氨的吸收，調節腸道微生態(tài)，有效降低內毒素。

拉克替醇治療HE的療效與乳果糖相當，同時(shí)起效速度快，腹脹發(fā)生率低，甜度較低，糖尿病患者可正常應用。

此外，拉克替醇可有效長(cháng)期預防TIPS的肝硬化患者HE的發(fā)作。

推薦的初始劑量為0.6g/kg，分３次于餐時(shí)服用。以每日排軟便2次為標準來(lái)增減服用劑量。

Ｌ-鳥(niǎo)氨酸Ｌ-門(mén)冬氨酸（LOLA）

LOLA通過(guò)促進(jìn)肝臟鳥(niǎo)氨酸循環(huán)和谷氨酰胺合成減少氨的水平，可明顯降低患者空腹血氨和餐后血氨，可作為替代治療或用于常規治療無(wú)反應的患者。

劑量為10～40g/d，靜脈滴注，對OHE和MHE均有治療作用，LOLA可單藥或聯(lián)合乳果糖，亦有口服制劑。

α晶型利福昔明

α晶型利福昔明是利福霉素的合成衍生物，口服腸道不吸收抗菌藥物，可以抑制腸道細菌過(guò)度繁殖，減少產(chǎn)氨細菌的數量，減少腸道NH3的產(chǎn)生與吸收，從而減輕HE癥狀，預防HE的發(fā)生，但對B型HE無(wú)明顯效果。

常用劑量：800～1200mg/d，分３～４次口服，療程有待進(jìn)一步研究。

微生態(tài)制劑

包括益生菌、益生元和合生元等，可以促進(jìn)對宿主有益的細菌菌株的生長(cháng)，并抑制有害菌群如產(chǎn)脲酶菌的繁殖；

改善腸上皮細胞的營(yíng)養狀態(tài)、降低腸黏膜通透性，減少細菌易位，減輕內毒素血癥并改善高動(dòng)力循環(huán)；

還可減輕肝細胞的炎癥和氧化應激，從而增加肝臟的氨清除。

其他治療藥物

①精氨酸：鹽酸精氨酸，可用于治療伴代謝性堿中毒的HE，使用過(guò)程中需警惕過(guò)量引起酸中毒。因鹽酸精氨酸在HE治療中的效果有限，臨床不常規應用。

②谷氨酰胺：谷氨酸鹽只能暫時(shí)降低血氨，不能透過(guò)血腦屏障，不能降低腦組織中的氨，且可誘發(fā)代謝性堿中毒，反而加重HE；另外，腦內過(guò)多的谷氨酰胺產(chǎn)生高滲效應，參與腦水腫的形成，不利于HE的恢復，目前臨床上不常規應用。

③阿卡波糖：阿卡波糖300mg/d可降低伴有2型糖尿病和1～2級HE患者的臨床癥狀。

④清除幽門(mén)螺旋桿菌（HP）：HP感染與肝硬化HE可能有關(guān)，根治HP可有利于臨床預防及治療肝硬化HE。

Tips3：鎮靜藥物的應用

HE與γ-氨基丁酸神經(jīng)抑制受體和Ｎ-甲基-D-天門(mén)冬氨酸-谷氨酸興奮性受體的上調有關(guān)，導致抑制性和興奮性信號的失衡。

理論上應用氟馬西尼、溴隱亭、左旋多巴和乙酰膽堿酯酶抑制劑均是可行的。對于有苯二氮類(lèi)或阿片類(lèi)藥物誘因的HE昏迷患者，可試用氟馬西尼或納洛酮。溴隱亭、左旋多巴治療HE有效的證據較少，還需進(jìn)行仔細評估，一般不推薦使用。

納洛酮

血漿β內啡肽（β-EP）與HE的發(fā)生關(guān)系密切，一方面β-EP干擾腦細胞ATP的代謝過(guò)程，導致細胞膜穩定性下降及功能障礙，另一方面，β-EP與大腦內阿片受體結合，抑制大腦皮質(zhì)血液循環(huán)，腦組織血供不足，進(jìn)一步加重腦細胞功能障礙。

有研究顯示納絡(luò )酮單用或與乳果糖等藥物聯(lián)合，具有促進(jìn)患者清醒的作用，但這些研究樣本量均較小。

丙泊酚

有研究將丙泊酚與地西泮比較，發(fā)現丙泊酚更安全、更有效控制HE的狂躁癥狀。與咪唑安定相比，丙泊酚組恢復時(shí)間更短，認知功能恢復更快。

苯二氮類(lèi)鎮靜藥

由于肝癌患者焦慮、抑郁、疼痛的發(fā)生率較高，擾亂睡眠-覺(jué)醒周期，因此這些患者常有鎮靜催眠或止痛藥物使用史，這些藥物可以誘發(fā)HE。

氟馬西尼是一種苯二氮拮抗劑，對于嚴重精神異常，如躁狂、危及他人安全及不能配合醫生診療者，向患者家屬告知風(fēng)險后，可使用苯二氮類(lèi)鎮靜藥首先控制癥狀，藥物應減量靜脈緩慢注射。

Tips4：營(yíng)養支持治療

傳統觀(guān)點(diǎn)對于HE患者采取的是嚴格的限蛋白質(zhì)飲，近年來(lái)發(fā)現長(cháng)時(shí)間過(guò)度限制蛋白質(zhì)飲食可造成肌肉群減少，更容易出現HE。

正確評估患者的營(yíng)養狀態(tài)，早期進(jìn)行營(yíng)養干預，可改善患者生存質(zhì)量、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、延長(cháng)患者生存時(shí)間。

能量攝入及模式

肝糖原的合成和儲存減少，導致靜息能量消耗增加，使機體產(chǎn)生類(lèi)似于健康人體極度饑餓情況下發(fā)生的禁食反應。

目前認為，每日理想的能量攝入為35～40kcal/kg（1kcal=4.184KJ），應鼓勵患者少食多餐，每日均勻分配小餐，睡前加餐（至少包含復合碳水化合物50g），白天禁食時(shí)間不應超過(guò)3～6h。

蛋白質(zhì)

歐洲腸外營(yíng)養學(xué)會(huì )指南推薦，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5g/kg來(lái)維持氮平衡，肥胖或超重的患者日常膳食蛋白攝入量維持在2g/kg，對于HE患者是安全的。

HE患者蛋白質(zhì)補充遵循以下原則

3～4級HE患者應禁止從腸道補充蛋白質(zhì)；

1～2級HE患者開(kāi)始數日應限制蛋白質(zhì)，控制在20g/d，隨著(zhù)癥狀的改善，每2～３天可增加10～20g蛋白；

植物蛋白優(yōu)于動(dòng)物蛋白；靜脈補充白蛋白安全；

慢性HE患者，鼓勵少食多餐，摻入蛋白宜個(gè)體化，逐漸增加蛋白總量。

支鏈氨基酸（BCAA）

３～４級HE患者應補充富含BCAA（纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸）的腸外營(yíng)養制劑。

盡管多項研究顯示BCAA不能降低HE患者病死率，但可耐受正常蛋白飲食或長(cháng)期補充BCAA患者，可從營(yíng)養狀態(tài)改善中長(cháng)期獲益。

另外，BCAA不僅支持大腦和肌肉合成谷氨酰胺，促進(jìn)氨的解毒代謝，而且還可以減少過(guò)多的芳香族氨基酸進(jìn)入大腦。

其他微量營(yíng)養素

HE所致的精神癥狀可能與缺乏微量元素、水溶性維生素，特別是硫胺素有關(guān)，低鋅可導致氨水平升高。對失代償期肝硬化或有營(yíng)養不良風(fēng)險的應給予復合維生素或鋅補充劑治療。

Tips5：人工肝治療

肝衰竭合并HE時(shí)，在內科治療基礎上，可針對HE采用一些可改善HE的人工肝模式，能在一定程度上清除部分炎癥因子、內毒素、血氨、膽紅素等。

常用于改善HE的人工肝模式有血液灌流、血液濾過(guò)、血漿濾過(guò)透析、分子吸附再循環(huán)系統（MARS）、雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）或血漿置換聯(lián)合血液灌流等。