在中國老年醫學(xué)學(xué)會(huì )內分泌代謝分會(huì )第八屆重陽(yáng)內分泌代謝峰會(huì )上，中國人民解放軍總醫院內分泌科的巴建明教授做了“腎上腺占位疾病的診治”專(zhuān)題報告，闡述了腎上腺占位病變的分類(lèi)及影像學(xué)特征、篩查和治療。

　　巴建明中國人民解放軍總醫院

　　常見(jiàn)腎上腺腫瘤包括腎上腺皮質(zhì)腫瘤如皮質(zhì)醇腺瘤、醛固酮瘤、無(wú)功能腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺髓質(zhì)腫瘤如嗜鉻細胞瘤。較大的腎上腺腫瘤要考慮惡性病變如腎上腺皮質(zhì)癌，也包括腫瘤轉移性疾病及其他類(lèi)型腎上腺（區）占位疾病如血腫、囊腫、髓脂瘤、淋巴瘤、腎上腺感染性、肉芽腫性病變等。

　　在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)被偶然發(fā)現的腎上腺腫瘤稱(chēng)為腎上腺意外瘤。一項利用高分辨率CT掃描的研究報道，腹部CT結果中的腎上腺意外瘤的患病率為4.4%，在年齡較大患者中腎上腺意外瘤的患病率為10%。在腎上腺意外瘤中無(wú)功能腺瘤占80%，亞臨床庫欣綜合征占5%，嗜鉻細胞瘤5%，醛固酮瘤1%，腎上腺皮質(zhì)癌<5%，轉移癌2.5%，也包括少見(jiàn)的髓樣脂肪瘤和良性囊腫等。

　　對腎上腺腫瘤的評估要考慮兩個(gè)問(wèn)題：1.腫瘤是否有功能？2.腫瘤是否為惡性？

　　腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)

　　腎上腺腫瘤有其特征性的影像學(xué)特點(diǎn)。良性腺瘤多呈圓形或橢圓形，密度均勻，輪廓光滑且邊界清晰，直徑多小于4cm，單側病變，平掃CT值低（<10HU）。MRI掃描在T1和T2加權MRI序列上顯示為與肝臟等信號強度。

　　嗜鉻細胞瘤在平掃CT上CT值增加（>20HU），腫塊血管分布增多，T2加權MRI為高信號強度，大小各異且可能為雙側病變，腫瘤多有囊性變和出血性變化。

　　腎上腺皮質(zhì)癌通常形狀不規則，直徑通常大于4cm，密度不均，有時(shí)可見(jiàn)腫瘤內鈣化，多為單側病變，平掃CT值高（>20HU），增強后CT圖像顯示不均勻強化。MRI掃描顯示與肝臟相比，T1加權像為低信號強度，而T2加權像為高至中等信號強度，PET-CT對檢測惡性腫瘤具有高敏感性，FDG-PET-CT檢查時(shí)，SUV值高，部分患者有局部浸潤或轉移的證據。

　　腎上腺轉移瘤通常形狀不規則且質(zhì)地不均勻，多為雙側病變，大小根據病變發(fā)現早晚不同，在CT平掃CT值高（>20HU），增強掃描可見(jiàn)強化，MRI掃描與肝臟相比T1加權像為等信號強度或略低的信號強度，在T2加權像為高至中等信號強度（代表含水量增加），FDG-PET掃描顯示SUV值升高。

　　腎上腺腫瘤的功能篩查

　　對腎上腺占位病變主要評估其內分泌功能，結合影像學(xué)特點(diǎn)、臨床表現及相關(guān)實(shí)驗室檢查結果確定診斷。所有腎上腺意外瘤患者都應評估惡性腫瘤及亞臨床激素功能亢進(jìn)的可能性，應通過(guò)測定血ACTH、皮質(zhì)醇節律及1mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(DST)來(lái)排除亞臨床庫欣綜合征；若腎上腺瘤患者合并有高血壓或低血鉀，應測定血漿醛固酮與血漿腎素活性的比值以篩查原發(fā)性醛固酮增多癥，必要時(shí)行鹽水輸注試驗以明確診斷，但老年人常存在合并多種疾病、心功能差等情形，部分患者不宜行此項檢查。對于懷疑有嗜鉻細胞瘤的腎上腺腫瘤，建議常規測定24小時(shí)尿甲氧腎上腺素和兒茶酚胺、血甲氧基去甲腎上腺素和甲氧基腎上腺素，同時(shí)123I-MIBG掃描是診斷嗜鉻細胞瘤特異性較高的方法。

　　腎上腺（區）腫瘤的治療

　　功能性腫瘤如分泌皮質(zhì)醇腺瘤、分泌醛固酮腺瘤通常需要手術(shù)治療，較小的（直徑<4cm）無(wú)功能瘤可以隨訪(fǎng)，應該考慮手術(shù)切除大于4cm的單側腎上腺包塊（即使經(jīng)評估為無(wú)功能者），以免漏掉可能的腎上腺癌，尤其對于較年輕患者。

　　較大的腎上腺占位（直徑>4cm）病變要注意排查是否惡性腫瘤（腎上腺皮質(zhì)癌）、嗜鉻細胞瘤或其他少見(jiàn)疾?。ㄈ缌馨土觯?。腎上腺皮質(zhì)癌與包塊大小顯著(zhù)相關(guān)，直徑<4.0cm、4.1~6cm及>6cm的占位病變惡性的比例分別約為2%、6%和25%；90%的腎上腺皮質(zhì)癌患者診斷時(shí)包塊直徑超過(guò)4cm。所有已證實(shí)為嗜鉻細胞瘤和腎上腺皮質(zhì)癌的患者均應進(jìn)行手術(shù)治療，未經(jīng)治療的嗜鉻細胞瘤可能導致嚴重的心血管并發(fā)癥。如診斷為淋巴瘤則不宜手術(shù)。

　　腎上腺髓脂瘤是一種良性腫瘤，腎上腺髓脂瘤可能隨著(zhù)時(shí)間推移而增大，通常進(jìn)行隨訪(fǎng)，但當直徑大于6cm或引起局部占位效應相關(guān)癥狀時(shí)，應考慮手術(shù)切除。

　　對常規檢查診斷不明確、較大的占位必要時(shí)可行超聲或CT引導下穿刺活檢（淋巴結、腎上腺等）。影像學(xué)引導下的穿刺活檢相對安全，該操作的風(fēng)險包括腎上腺和肝血腫、腹痛、血尿、氣胸、腎上腺膿腫形成以及腫瘤沿針跡復發(fā)等。嗜鉻細胞瘤的穿刺活檢可能導致出血和高血壓危象。因此，穿刺前應該通過(guò)生化檢查排除嗜鉻細胞瘤的可能，如懷疑嗜鉻細胞瘤則不宜穿刺，以免發(fā)生風(fēng)險。