當地時(shí)間5月12~16日，第112屆美國泌尿外科學(xué)會(huì )（AUA）年會(huì )在波士頓召開(kāi)。作為全球泌尿外科醫生、學(xué)者們的年度盛會(huì )，中國泌尿外科領(lǐng)域的精英團隊自然也積極地參與其中，在學(xué)習、分享國外先進(jìn)理念和技術(shù)的同時(shí)，也向全球同行展示中國成果，為泌尿外科的發(fā)展貢獻力量。

　　本次年會(huì )期間，《中國醫學(xué)論壇報》特邀北京大學(xué)第一醫院泌尿外科何志嵩教授作為發(fā)起人，組織部分參會(huì )的中國醫生代表為廣大讀者帶來(lái)第一手的現場(chǎng)資訊，敬請關(guān)注“AUA2017”系列報道！

　　局限性前列腺癌診斷治療指南更新

　　相比歐洲泌尿外科學(xué)會(huì )（EAU）每年更新指南，美國泌尿外科學(xué)會(huì )（AUA）對于指南的更新顯得緩慢且不穩定。近些年，AUA在前列腺癌領(lǐng)域發(fā)布/更新的指南包括：2013年發(fā)布前列腺癌早期診斷指南（2015年進(jìn)行了回顧及確認）；2013年發(fā)布去勢抵抗型前列腺癌治療指南（2015年更新）；2013年發(fā)布前列腺癌根治手術(shù)后放療指南。今年，AUA終于更新了臨床局限性前列腺癌診斷治療指南，并于此次AUA年會(huì )5月12日的全體大會(huì )（Plenary）上報告。

　　關(guān)于前列腺癌的分級

　　本次會(huì )議上這一指南被分為三部分進(jìn)行介紹：①極低危/低危前列腺癌；②中危前列腺癌；③高危前列腺癌。局限性前列腺癌的危險度分級最先是在1998年由D’Amico教授提出，隨后被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）采納。早期分級將局限性前列腺癌分為低危、中危和高危組，之后Epstein教授提出了“極低危前列腺癌”的概念并被NCCN所采納；而本指南又將中危前列腺癌進(jìn)一步劃分為預后較好的（favorable）中危前列腺癌和預后較差的（unfavorable）中危前列腺癌，這兩類(lèi)患者的劃分一方面參考了世界衛生組織（WHO）最新的前列腺癌病理分組（5組），另一方面則結合一些研究認為前列腺特異性抗原（PSA）＜10ng/ml和10~20ng/ml之間在腫瘤預后上有一定差異，因此把PSA10ng/ml作為了其中一個(gè)指標。

　　極低危/低危前列腺癌

　　關(guān)于極低危前列腺癌，Epstein教授的定義是穿刺陽(yáng)性針數≤2針，每一針里前列腺癌組織量不超過(guò)這一針穿刺組織量的50%，PSA＜10ng/ml（PSAD＜0.15），Gleason評分≤6分（WHO病理分組為組1）。但由于Epstein教授的研究是基于傳統的6針系統性穿刺，而現今無(wú)論經(jīng)直腸穿刺還是經(jīng)會(huì )陰穿刺，穿刺針數一般都遠超6針，因此專(zhuān)家們建議把陽(yáng)性針數的定義修改為不超過(guò)總穿刺針數的1/3，另外專(zhuān)家討論后一致的觀(guān)點(diǎn)是靶向穿刺的陽(yáng)性針數不應算在其中。

　　對于這種低危/極低危前列腺癌的治療，指南中的推薦首先是主動(dòng)監測，在一些選擇性的病例中（尤其是進(jìn)展風(fēng)險相對較高的患者），可以選擇根治性手術(shù)或者放療；不建議在根治性治療的同時(shí)輔助內分泌治療；冷凍治療或應用高能聚焦超聲（HIFU）進(jìn)行局灶治療的證據仍顯不足；對于預期壽命不足5年的患者可以考慮等待觀(guān)察。

　　中危前列腺癌

　　中危前列腺癌患者的亞組劃分如下：

　　對于中危前列腺癌的治療，指南中把根治性切除手術(shù)或者放療聯(lián)合內分泌治療作為標準治療推薦。對于預后較好的中危前列腺癌患者，放療的同時(shí)可以考慮不聯(lián)合內分泌治療（但是這方面證據較少）；也可考慮主動(dòng)監測，但是與根治性治療相比，主動(dòng)監測可能未來(lái)出現骨轉移的機會(huì )更高，需要向患者告知。對于預期壽命不足5年的患者可以考慮等待觀(guān)察，不建議在這類(lèi)患者中使用局灶治療（因為目前證據不足）。

　　高危局限性前列腺癌

　　本指南所研究的是高危局限性前列腺癌，局部進(jìn)展性前列腺癌并不在這個(gè)范疇之中。其定義為PSA＞20ng/ml或Gleason評分≥8分（WHO病理分組為組4~5），臨床分期T1~2（會(huì )議中關(guān)于臨床分期的介紹是T3期不在此指南范疇內，但是在網(wǎng)站上看到的全文中對于高危腫瘤的定義包括了T3期或以上的局部進(jìn)展性前列腺癌）。在檢查方面，這類(lèi)患者推薦常規進(jìn)行影像學(xué)檢查[包括磁共振成像（MRI）/CT及骨掃描]。而對于他們的治療，前列腺根治性切除或放療聯(lián)合內分泌治療應作為標準治療推薦；不應推薦主動(dòng)監測，對于預期壽命不足5年的患者可以考慮等待觀(guān)察；冷凍治療或者HIFU不做推薦；一般不應推薦單純內分泌治療，除非患者預期壽命短且有局部癥狀。對于高危前列腺癌患者，應當關(guān)注其家族史（包括前列腺癌家族史以及家族中患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、腸道惡性腫瘤或者淋巴瘤的病史），并且可以考慮進(jìn)行基因檢測（因為有一定比例發(fā)現經(jīng)典基因變異，例如BRCA-1/2、ATM等）。

　　總體來(lái)講，此次AUA局限性前列腺癌指南的更新特點(diǎn)包括：強調醫生與患者的溝通和協(xié)商，對于前列腺癌的危險度進(jìn)行了更為細致的劃分，強調治療后的隨訪(fǎng)。最后特別提到隨著(zhù)一些新的研究及技術(shù)的進(jìn)展，未來(lái)對于局限性前列腺癌的治療還會(huì )不斷更新。