當地時(shí)間5月12~16日，第112屆美國泌尿外科學(xué)會(huì )（AUA）年會(huì )在波士頓召開(kāi)。作為全球泌尿外科醫生、學(xué)者們的年度盛會(huì )，中國泌尿外科領(lǐng)域的精英團隊自然也積極地參與其中，在學(xué)習、分享國外先進(jìn)理念和技術(shù)的同時(shí)，也向全球同行展示中國成果，為泌尿外科的發(fā)展貢獻力量。

　　本次年會(huì )期間，《中國醫學(xué)論壇報》特邀北京大學(xué)第一醫院泌尿外科何志嵩教授作為發(fā)起人，組織部分參會(huì )的中國醫生代表為廣大讀者帶來(lái)第一手的現場(chǎng)資訊，敬請關(guān)注“AUA2017”系列報道！

　　前列腺癌的診斷需要依賴(lài)穿刺活檢所取得的組織進(jìn)行病理診斷，盡管近些年來(lái)核磁影像技術(shù)以及新型PET技術(shù)取得了顯著(zhù)的進(jìn)步，但是仍然不能取代穿刺活檢在診斷中的地位。傳統的穿刺方式是超聲引導下的系統性穿刺活檢（經(jīng)直腸穿刺或經(jīng)會(huì )陰穿刺），但這一穿刺方式屬于隨機穿刺、針對特定區域穿刺，缺乏對于不同患者有針對性的活檢。隨著(zhù)多參數磁共振成像（mpMRI）的研究深入，人們逐漸開(kāi)發(fā)出不同方式的基于MRI的靶向穿刺技術(shù)。目前前列腺靶向穿刺技術(shù)主要有三種：①MRI引導下前列腺靶向穿刺活檢；②軟件融合（MRI-超聲融合）靶向±隨機穿刺活檢；③認知融合（MRI-超聲融合）靶向±隨機穿刺活檢。國際上開(kāi)展較多的是第二種——軟件融合穿刺。

　　有兩項研究比較了mpMRI對于移行帶或外周帶腫瘤的診斷準確性。通常我們的經(jīng)驗是，對于外周帶腫瘤PRIADS評分（特別是DWI影像）相對較為準確，而移行帶的影像由于受到干擾因素較多，影像診斷相對較困難。這兩項回顧性研究的結果證實(shí)了這一點(diǎn)，一項研究結果顯示mpMRI影像PIRADS3~5分時(shí)對于外周帶腫瘤有臨床意義，前列腺癌檢出率顯著(zhù)優(yōu)于移行帶腫瘤（PIRADS3分時(shí)：15.1%對5.9%，P＝0.019；PIRADS4~5分時(shí)：45.9%對23.7%，P＝0.013）；另一項研究顯示應用ADC值進(jìn)行診斷時(shí)，對于外周帶腫瘤的符合率顯著(zhù)高于移行帶腫瘤。

　　一項德國研究采用根治標本的大切片病理作為金標準，分析MRI影像及靶向穿刺對于前列腺癌檢出的準確性，結果顯示79.8%的患者M(jìn)RI和靶向穿刺結果均與根治病理位置一致，13.2%的患者M(jìn)RI和靶向穿刺至少一項與根治病理位置相符，6.2%的患者完全不相符。這一結果證實(shí)了MRI和靶向穿刺的準確性。一項法國研究顯示，靶向穿刺的準確性與MRI影像上病灶的大小有直接關(guān)系，影像上病灶直徑大于1cm時(shí)，靶向穿刺陽(yáng)性率顯著(zhù)增加。

　　目前關(guān)于靶向穿刺與隨機穿刺的比較性研究較多，多數研究認為靶向穿刺可以提高有臨床意義前列腺癌的診斷，但是對于不同靶向穿刺方式的比較較少。一項來(lái)自美國加利福尼亞的研究顯示，44例患者同時(shí)接受了軟件融合的靶向穿刺和認知融合穿刺，結果發(fā)現在前列腺癌檢出方面軟件融合并不優(yōu)于認知融合。這項研究為我們提供了一個(gè)方向，目前國內由于條件限制，大部分醫院尚不能開(kāi)展軟件融合穿刺，但是認知融合穿刺并不需要特殊設備或軟件，也許可以成為國內醫院暫時(shí)轉變的方向。

　　mpMRI近年來(lái)受到越來(lái)越多的重視，但決定患者是否需要穿刺的因素并不僅僅只有MRI。一些研究結合影像及臨床指標，建立量表以綜合評估前列腺癌的風(fēng)險，幫助醫生決定患者是否需要接受穿刺活檢。這些研究中納入的分析因素各不相同，包括年齡、PSA、前列腺體積、直腸指診結果、MRI的PIRADS評分、穿刺針數、靶向穿刺針數。

　　盡管目前MRI的應用非常熱門(mén)，但是仍有研究針對MRI陰性患者或MRI陰性部位是否存在腫瘤進(jìn)行了探索。北京醫院泌尿外科回顧性分析了196例初次穿刺前接受MRI且結果為陰性的患者（PIRADS1~2分），結果顯示這部分患者的前列腺癌檢出率為21.4%，有臨床意義前列腺癌檢出率為15.3%。由于以往歐美國家的MRI研究多數是針對重復穿刺患者，因此這一研究提示在初次穿刺患者中應用MRI作為決定是否需要穿刺活檢的指征尚需謹慎，可能未來(lái)結合影像及臨床指標是更為正確的發(fā)展方向。另外一項意大利的靶向穿刺研究顯示34%的非靶向穿刺區域中可以檢出前列腺癌，其中10%的患者腫瘤僅在非靶向區域中檢出（靶向穿刺陰性），這提示在進(jìn)行靶向穿刺的同時(shí)，隨機穿刺似乎也是必須的。

　　聽(tīng)完整場(chǎng)報告，個(gè)人感受是靶向穿刺在國際上已經(jīng)被越來(lái)越多的醫生所接受，其目的不僅僅是提高前列腺癌的檢出率，同時(shí)也包括盡量避免對于低危腫瘤的檢出，以及加強腫瘤定位為后續局灶治療做準備。在這方面，國內的醫院已經(jīng)落后于歐美國家，我們絕大多數的醫院還在進(jìn)行系統性隨機穿刺活檢，也許到了要做出改變的時(shí)候。