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患者病例摘要
患者基本信息：男，53歲。
會(huì )診訴求：發(fā)現肝惡性腫瘤一月余，伴腹膜后淋巴結轉移?，F已接受TACE術(shù)(阿霉素+洛柏+5‐FU)以及全身化療（順鉑+白蛋白結合型紫杉醇），患者一般狀態(tài)尚可，但治療獲益不明顯。擬通過(guò)本次會(huì )診解決如下問(wèn)題：
1、目前的診斷及治療方案是否正確及合理。
2、美國有沒(méi)有更好的治療方案。
3、如何能夠提高治療獲益，延長(cháng)生存時(shí)間。
>>>>簡(jiǎn)要病史
病情發(fā)展經(jīng)過(guò)：
患者與2017年6月，出現
腹脹，未予處理；2個(gè)月后癥狀持續，前往醫院進(jìn)行檢查。腫瘤標志物提示，CA19‐9：17258U/ml；CA125：532U/ml，上腹MRI提示：肝左外葉腫塊及肝內多發(fā)結節，考慮肝惡性腫瘤，侵犯門(mén)靜脈左支、肝左靜脈并腹膜后淋巴結轉移；多部位淋巴結轉移；肝周少量積液。
胃鏡提示：消化道潰瘍；
腸鏡提示：直腸及乙狀結腸多發(fā)息肉，活檢：粘膜慢性炎。遂行TACE術(shù)(阿霉素+洛柏+5‐FU)。肝腫物穿刺活檢提示：壞死及纖維組織，顯微組織內見(jiàn)少許異性細胞巢，部分呈管狀排列。
病理會(huì )診示：纖維組織內見(jiàn)凝固性壞死組織，隱約可見(jiàn)條形索狀排列，考慮腫瘤壞死可能性大。
一個(gè)月后，彩超引導下肝轉移瘤穿刺活檢及頸部腫大淋巴結穿刺活檢，病理回報：(肝臟S8段穿刺組織)結合免疫組化結果，診斷為低分化癌，傾向為低分化鱗狀細胞癌。
超聲胃鏡檢查示：賁門(mén)狹窄，考慮腫物外壓所致，胃竇腫物外壓隆起?；颊唠S即按鱗癌化療方案化療，行順鉑+白蛋白結合型紫杉醇化療，配合支持治療。過(guò)程順利，未見(jiàn)明顯不適。
>>>>主要治療：
手術(shù)史：
TACE(肝癌動(dòng)脈灌注化療栓塞治療)術(shù)：阿霉素+洛柏+5‐FU
化療史：
順鉑+白蛋白結合型紫杉醇
對癥治療：
止痛，靜脈營(yíng)養及對癥支持治療。
>>>>主要檢查
實(shí)驗室檢查：
腫瘤標志物檢查結果提示，CA19‐9為17，258U/mL，CA125為532U/mL，顯著(zhù)高于正常。Cyfra21-1（11.22）、NSE（30.77）較正常值偏高。乙肝五項檢查結果提示，乙肝表面抗原、乙肝e抗體、
乙肝核心抗體均高于正常值。
甲胎蛋白AFP提示未見(jiàn)異常。
影響學(xué)檢查：
腹部+盆腔MRI提示：與治療前相比，肝S2/3腫塊，侵犯肝左靜脈及門(mén)脈左支、下腔靜脈，較前稍增大，肝臟多發(fā)結節，考慮轉移瘤，較前增多、增大。肝包膜、腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜明顯結節狀增厚，考慮腫瘤種植、轉移，范圍較前增大。右前心膈角、肝門(mén)區、股腔干旁多發(fā)腫大淋巴結，考慮轉移瘤，較前增大。肝多發(fā)囊腫，雙腎囊腫。肝包膜下少量積液。雙側胸腔積液。較前增多，盆腔少量積液。肝包膜下少量積液。雙側胸腔積液。較前增多，盆腔少量積液.左側髂骨類(lèi)圓形異常信號灶，較前未見(jiàn)明顯變化。腰4/5、腰5/骶1
椎間盤(pán)突出。
PET-CT結果提示：肝內病變介入治療后改變，肝左葉病變周邊實(shí)性部分、肝內多發(fā)結節灶仍見(jiàn)FDG高代謝；肝周包膜、肝周及脾周腹膜廣泛轉移；多部位淋巴結轉移。右側基底節區腔梗，雙側篩竇、上頜竇炎。雙肺少許纖維增殖灶，右肺上葉肺大泡，雙側胸腔積液(右側為主)。肝右葉囊腫；雙腎囊腫，左腎錯構瘤，右腎鈣化灶；前列腺增大、鈣化。食管全程擴張。
基因檢測：
基因檢測結果提示：共檢出6個(gè)體細胞相關(guān)基因突變（IDH1，RAF1，FLT1，DOT1L，PAX5，AKT3）；未檢出
遺傳性腫瘤相關(guān)的致病突變。
TMB及MSI檢測結果提示：TMB：4.62個(gè)突變/Mb；MSI：MSS(13個(gè)位點(diǎn))
病理：
肝臟S8段穿刺組織活檢結果提示（2017.9.19）：(左側頸部鎖骨上區淋巴結)鏡檢為纖維脂肪組織，未見(jiàn)腫瘤。(肝臟S8段穿刺組織)鏡下見(jiàn)異型細胞巢不規則分布，部分細胞胞漿有少量色素，診斷為惡性腫瘤，結合免疫組化結果，診斷為低分化癌，傾向為低分化鱗狀細胞癌。
免疫組化：CK(+)，P63(+)，CK7(+)，P40(‐)，CK5/6(‐)，S100(‐)，HMB45(‐)，MelanA(‐)，TTF1(‐)，GPC3(‐)，Arginase(‐)，Hep(‐)。
會(huì )診專(zhuān)家意見(jiàn)：
這是一名53歲的中國男性，為慢性乙型肝炎感染患者，身體健康。直到2017年6月，他才注意到腹脹。他于2017年8月1日進(jìn)行的實(shí)驗室檢查顯示腫瘤標志物增高，CA19‐9為17，258U/mL，CA125為532U/mL。腹部MRI強化和平掃顯示一肝腫塊伴有多個(gè)肝內轉移，主要(出現)在動(dòng)脈造影增強期，并發(fā)現若干增大的腹膜后淋巴結。隨后在2017年8月10日，患者接受多柔比星，洛帕鉑和5‐氟尿嘧啶的動(dòng)脈栓塞化療。
2017‐09‐19肝臟病理學(xué)/活檢顯示分化不良的癌，可能是低分化鱗狀細胞癌，CK，P63，CK7陽(yáng)性，P40，CK5/6，S100，HMB45，MelanA，TTF1，GFC3，Arginase和Hep陰性。隨后的腹膜結節活檢(2017‐09‐27)也顯示低分化癌，免疫組化檢測結果也幾乎同前，除了CK7陰性。2017‐09‐27，患者開(kāi)始順鉑+萘紫杉醇治療，他已經(jīng)耐受良好。2017‐10‐11，腫瘤基因分型IDH1(R132L)突變。
對于這個(gè)病人，最大的挑戰是做出正確的診斷?；颊?月份的病理結果提示“傾向低分化鱗癌”，這是一個(gè)很值得討論的結論。
患者有慢性乙型肝炎病毒感染，在亞洲，(這)經(jīng)常在出生時(shí)獲得。這是肝細胞癌的重要致病因素，也是肝內膽管癌的重要致病因素。另外，CA19‐9和CA125的水平升高與此相符，雖然它們不是肝內膽管癌所特有的(標記物)。類(lèi)似地，影像，免疫組化檢查結果與肝內膽管癌的診斷相一致。最后，所發(fā)現的IDH1突變已經(jīng)被描述成膽管癌重要的一部分。另外，肝臟原發(fā)性的惡性腫瘤，鱗狀細胞癌本身是非常罕見(jiàn)的類(lèi)型。
因此并不完全同意病理科關(guān)于“鱗狀細胞癌”的診斷意見(jiàn)，考慮肝內膽管癌的可能性大。
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