近年來(lái)，為了控制醫療費用高速上漲，政府頻頻發(fā)招，調完醫保調價(jià)格，調完價(jià)格調比例，各種控費指標齊上陣，看不把醫療費用摁下去！可惜，事實(shí)往往是“摁下葫蘆起了瓢”，摁得用力一些，還很容易扯上患者的憤怒——控費控費，醫院都不給我看病了！

　　這不，近日貴州兩家三甲醫院稱(chēng)，為了完成控費指標，要大面積停用高值耗材，引得人心惶惶?？刂瀑M用，非要從徹底停用耗材開(kāi)始嗎？本篇告訴你，花在高值耗材上的錢(qián)，到底都哪去了。

　　此前，我在網(wǎng)上與廣東省衛生廳廖新波副廳長(cháng)（即網(wǎng)上著(zhù)名的“醫生哥波子”）交流。廖廳的一個(gè)說(shuō)法是“醫院的價(jià)格競爭在醫療領(lǐng)域從來(lái)是行不通的”。我對此的答復是：這個(gè)說(shuō)法現代經(jīng)濟學(xué)理論和經(jīng)驗分析均不支持。針對我的這一答復，廖廳向我提出了一個(gè)問(wèn)題：為什么美國的醫療市場(chǎng)競爭并沒(méi)有使醫療服務(wù)價(jià)格下降，反而上升得比其他國家還快呢？中國CT、MRI等高值醫療設備擁有量世界之最，但價(jià)格也沒(méi)有下來(lái)！同樣，心導管技術(shù)在中國應用已經(jīng)20年了，價(jià)格也沒(méi)有下降。

　　一.壟斷造成費用居高不下

　　這是一個(gè)很好的問(wèn)題。尤其是其中CT、MRI等高值醫療設備檢查費為什么沒(méi)有下降這個(gè)問(wèn)題，回答它非常有助于我們說(shuō)明“價(jià)格競爭在醫療領(lǐng)域從來(lái)是行不通的”的這一觀(guān)點(diǎn)的錯誤。

　　根據中國CT、MRI等高值醫療設備擁有量眾多，但檢查收費水平卻并沒(méi)有降低這樣一個(gè)事實(shí)來(lái)支持“價(jià)格競爭在醫療領(lǐng)域從來(lái)行不通”這一論斷犯了一個(gè)似是而非的錯誤。

　　“似是”指的是這一論證的邏輯：“數量眾多應該競爭激烈，可是競爭激烈并沒(méi)有導致價(jià)格下降，因此價(jià)格競爭在醫療領(lǐng)域是行不通的”。“而非”指的是提出這一論斷者沒(méi)有注意到：醫療領(lǐng)域的競爭是醫療機構及醫生之間的競爭，而不是設備之間的競爭，競爭的主體是醫院和醫生，而不是設備。

　　其實(shí)，“中國CT、MRI等高值醫療設備擁有量眾多，但檢查收費水平卻并沒(méi)有降低”并沒(méi)有特殊性，它和中國的藥品一樣：中國藥品生產(chǎn)商配送商數量之多也是世界之最，中國藥品制劑產(chǎn)量已經(jīng)過(guò)剩，可是醫院市場(chǎng)的藥品零售價(jià)格也沒(méi)有降低。原因在哪里？早在2006年我就講過(guò)，此后又一再重復：公立醫院在醫療服務(wù)市場(chǎng)上擁有行政壟斷地位并以此為基礎獲得了藥品零售市場(chǎng)上的行政壟斷地位。

　　這一說(shuō)法用于解釋為什么高值設備檢查費居高不下同樣適用，而且更加適用：公立醫院在醫療服務(wù)市場(chǎng)上擁有行政壟斷地位，并以此為基礎獲得了設備檢查市場(chǎng)上的行政壟斷地位。之所以說(shuō)更加適用是因為，畢竟零售藥店還占據著(zhù)近四分之一的藥品零售市場(chǎng)，并且通過(guò)靠近社區對公立醫療機構形成了一定競爭。而高值設備檢查幾乎完全被公立醫院壟斷，公立醫院之外幾乎沒(méi)有競爭者。

　　由于我們對醫療服務(wù)價(jià)格實(shí)施了嚴格管制，又在很長(cháng)一段時(shí)間內允許公立醫院賣(mài)藥賺錢(qián)，前者使得公立醫院不能通過(guò)醫療服務(wù)收費實(shí)現壟斷收益，后者使得公立醫院可以通過(guò)高價(jià)賣(mài)藥過(guò)度賣(mài)藥實(shí)現壟斷收益，這就是“以藥養醫”?，F在政府開(kāi)始打壓藥價(jià)和醫院加價(jià)空間，同時(shí)通過(guò)控制藥占比控制醫院藥品銷(xiāo)量，并通過(guò)打擊商業(yè)賄賂抑制醫院醫生賣(mài)藥賺錢(qián)，從而迫使醫院開(kāi)始走向“以高值設備檢查養醫”之路。

　　二.通過(guò)“捆綁銷(xiāo)售”延伸壟斷

　　在分析藥價(jià)的文章，比如2007年的《藥品定價(jià)扭曲與醫療改革困境》和2011年的《管制的后果》中，我講到：按照微觀(guān)經(jīng)濟學(xué)中的說(shuō)法，“以藥補醫”或者“大處方、醫生過(guò)度用藥（過(guò)度手術(shù)、推薦高額進(jìn)口器械）”是一種“捆綁銷(xiāo)售”策略，即公立醫院將其擁有壟斷地位的醫療服務(wù)和一種本身不具有壟斷特征的商品（藥品和醫療器械）捆綁在一起銷(xiāo)售，其實(shí)質(zhì)是公立醫院將其定價(jià)受到管制約束的醫療服務(wù)的壟斷力延伸到一種不具備壟斷特征的產(chǎn)品上。

　　在沒(méi)有價(jià)格管制的情況下，壟斷是沒(méi)有必要延伸的，即廠(chǎng)商沒(méi)有必要將自己在A(yíng)商品上的壟斷能力延伸到自己沒(méi)有壟斷力的B商品上。不過(guò)，如果政府對壟斷商品或服務(wù)實(shí)施價(jià)格管制，廠(chǎng)商可以通過(guò)將該壟斷商品A和另一種非壟斷商品B捆綁在一起銷(xiāo)售的辦法，將A商品受到管制約束的壟斷權力延伸到B商品上，通過(guò)提高B商品的售價(jià)從而盡可能多的攫取壟斷租金。

　　“捆綁銷(xiāo)售”中國的傳統叫法為“搭配銷(xiāo)售”。年長(cháng)者都有印象，計劃經(jīng)濟時(shí)代，國有商店或供銷(xiāo)社經(jīng)常有“搭配銷(xiāo)售”的做法，即顧客購買(mǎi)一件緊俏商品必須同時(shí)搭配購買(mǎi)一些滯銷(xiāo)商品，其實(shí)質(zhì)是商店用定價(jià)過(guò)高的滯銷(xiāo)商品價(jià)格彌補緊俏商品的過(guò)低定價(jià)。

　　在《管制的后果》一文中我指出，政府管制醫療服務(wù)價(jià)格以后，擁有市場(chǎng)壟斷地位的醫院和醫生將通過(guò)賣(mài)藥實(shí)現壟斷收益，并且通過(guò)藥品的差異來(lái)實(shí)現差別定價(jià)。

　　這樣的結論同樣適用于設備檢查收費：如果沒(méi)有任何價(jià)格管制，由醫院及醫生自由定價(jià)，公立醫院及其醫生會(huì )通過(guò)將醫療服務(wù)收費標準定在壟斷價(jià)格水平上也就是患者的最高支付意愿上的辦法來(lái)實(shí)現壟斷利潤，這樣做他們能夠獲得最大利潤。此時(shí)，若非診療必須，醫生不會(huì )使用設備檢查，因為設備檢查有成本，更不會(huì )過(guò)度檢查。

　　如果政府管制住醫療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)又管制公立醫院的賣(mài)藥收益，擁有醫療服務(wù)壟斷地位的醫院和醫生將會(huì )：（1）通過(guò)設備檢查收費實(shí)現壟斷收益；（2）通過(guò)設備檢查的差異來(lái)實(shí)現差別定價(jià)。

　　三.價(jià)格管制導致過(guò)度檢查

　　上述這段話(huà)，舉例講就是，富人A到醫院看?。僭O最優(yōu)治療方法既不需要吃藥也不需要設備檢查），最高支付意愿是1500元，如果沒(méi)有醫療服務(wù)價(jià)格管制，醫院醫生直接收他1500元診療費，不開(kāi)藥，不做設備檢查?，F在政府規定診療費只能是5元，藥占比不能超過(guò)50%，于是醫生開(kāi)300元藥，給其做個(gè)收費1195元的MRI檢查，患者還是支付1500元。這種情況下，近1200元的設備檢查費實(shí)質(zhì)上是壟斷性醫療服務(wù)的收費，而不是設備檢查的真實(shí)價(jià)格。

　　因此，只要公立醫院在醫療服務(wù)市場(chǎng)上的壟斷地位不消除，只要醫療服務(wù)價(jià)格管制不消除，只要高值設備壟斷在公立醫院手中，不管其數量如何眾多，其檢查收費標準都不會(huì )降低。因為其收費實(shí)質(zhì)不是設備檢查的價(jià)格而是具有壟斷力的醫療服務(wù)的價(jià)格?；蛘哒f(shuō)，居高不下的設備檢查費實(shí)質(zhì)不是設備檢查的價(jià)格，而是醫生和醫院的醫療服務(wù)的價(jià)格。舉三個(gè)通俗的例子解釋一下這一點(diǎn)吧：

　　范偉和高秀敏有一個(gè)小品《賣(mài)貓》，范偉愿意為一個(gè)普通貓支付2000元的買(mǎi)價(jià)，范偉明白這2000元不是貓價(jià)，而是那個(gè)珍貴的文物貓食碗的價(jià)格。市場(chǎng)上普通貓便宜的很，范偉不買(mǎi)，因為他要買(mǎi)的是貓食碗。

　　某領(lǐng)導字畫(huà)極其一般，若論真實(shí)市場(chǎng)價(jià)格，大約5元一斤；可是其售價(jià)高達數萬(wàn)，而買(mǎi)者云集，買(mǎi)賣(mài)雙方都明白：賣(mài)者賣(mài)的不是字畫(huà)而是權力，買(mǎi)者買(mǎi)的也不是字畫(huà)，而是買(mǎi)對方權力能夠給予的好處。

　　此前的微博中，我曾經(jīng)舉過(guò)某縣城中領(lǐng)導干部開(kāi)飯店的例子，領(lǐng)導飯店的菜品很一般，街上飯店眾多，可擋不住領(lǐng)導飯店賣(mài)高價(jià)。難道在餐飲這個(gè)領(lǐng)域價(jià)格競爭也行不通了嗎？

　　四.禁購設備不如放開(kāi)管制

　　根據以上分析，我們可以得出以下兩個(gè)推斷：其一，如果明令禁止醫院購置高值醫療設備，同時(shí)將現有高值醫療設備從公立醫院剝離出來(lái)，成立一些獨立的和公立醫院沒(méi)有隸屬關(guān)系的設備檢查中心，只要設備檢查中心達到一定數量，且最好不要公立并隸屬于一個(gè)政府部門(mén)，競爭會(huì )導致高值設備檢查費降下來(lái)。問(wèn)題是，在這種情況下，醫院尤其是三甲醫院依靠什么生存？

　　由此我們知道，那種希望醫院的設備檢查結果互通互認的想法有多不靠譜。A醫院收了檢查費，B醫院承認其檢查結果，B醫院靠什么生存？

　　其二，在沒(méi)有消除公立醫院的行政壟斷地位、沒(méi)有放開(kāi)醫療服務(wù)價(jià)格，從而醫院還不能依靠醫療服務(wù)收費維持生存和發(fā)展之前，不能利用行政手段強制降低高值設備檢查價(jià)格，否則會(huì )導致更為嚴重的過(guò)度檢查，患者的醫療費用負擔一點(diǎn)也不會(huì )降低，反而會(huì )接受更多的不必要的檢查。