日前，福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室印發(fā)《福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室福建省財政廳福建省民政廳關(guān)于全面推進(jìn)城鄉居民基本醫療保障制度建設的實(shí)施意見(jiàn)》，要求各地要遵循“統籌規劃、協(xié)調發(fā)展、立足基本、保障公平、因地制宜、有序推進(jìn)、創(chuàng )新機制、提升效能”的原則，在整合設區市醫保管理職責和管理機構的基礎上，將城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鎮居民醫保”）與新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”）并軌整合，執行城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫保”)制度，同步推進(jìn)醫?；鹪O區市統籌、垂直管理，統一城鄉居民醫保政策，整合醫療保障信息系統，實(shí)現統籌區內覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統一”，并建立統一的城鄉居民大病保險和城鄉醫療救助制度。

　　一.總體要求和原則

　　全面實(shí)行城鄉一體化的基本醫療保障制度，有利于發(fā)揮醫保的基礎性作用，實(shí)現醫療保障更加公平，管理服務(wù)更加規范，資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展。

　　各地要遵循“統籌規劃、協(xié)調發(fā)展、立足基本、保障公平、因地制宜、有序推進(jìn)、創(chuàng )新機制、提升效能”的原則，在整合設區市醫保管理職責和管理機構的基礎上，將城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鎮居民醫保”）與新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農合”）并軌整合，執行城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫保”)制度，同步推進(jìn)醫?；鹪O區市統籌、垂直管理，統一城鄉居民醫保政策，整合醫療保障信息系統，實(shí)現統籌區內覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統一”，并建立統一的城鄉居民大病保險和城鄉醫療救助制度。

　　在此基礎上，推進(jìn)城鄉居民醫保與城鎮職工醫保在統籌層次、醫保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“四統一”，為規范診療行為、用藥行為和按病種收（付）費等創(chuàng )造條件。

　　二.理順管理體制

　?。ㄒ唬w并管理職能。整合各級城鄉居民醫保、城鎮職工醫保、大病保險、醫療救助的行政管理職能，統一由市醫療保障管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫保局”）承擔。根據職能任務(wù)調整，健全完善組織管理體系。

　?。ǘ┱辖?jīng)辦機構。在城鄉居民醫保、城鎮職工醫保、醫療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦職能整合的基礎上，組建市醫療保障基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫保中心”），縣（市、區）設立垂直管理的經(jīng)辦機構。

　　三.整合城鄉居民基本醫療保險制度

　?。ㄒ唬┙y一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除城鎮職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。

　　長(cháng)期居?。ㄒ荒暌陨希┑姆菑臉I(yè)的港澳臺人員，以及持有居住證（有效期內）的未穩定就業(yè)人員，可根據自愿原則，參加居住地的城鄉居民醫保。

　　實(shí)行以個(gè)人身份參保登記繳費，各地要實(shí)施全民參保登記計劃，完善參保方式，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。

　　原經(jīng)省政府同意納入當地新農合保障范圍的駐縣（市、區）武警中隊、武警森林支隊官兵繼續按原規定納入城鄉居民醫保參保范圍。

　?。ǘ┙y一籌資政策。城鄉居民醫保執行統一的個(gè)人繳費和政府補助相結合的籌資方式和繳費標準。各地要根據當地經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負擔能力和基本醫療消費需求，確定具體繳費標準。

　　其中，財政補助應當不低于國家確定的標準，經(jīng)濟條件較好的地區可適當提高財政補助標準；統籌區內個(gè)人（含學(xué)生）繳費標準應一致，不再區分未成年人與成年人。

　　鼓勵有條件的地區探索建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)調整機制，逐步提高個(gè)人繳費比重。屬于醫療救助資助個(gè)人繳費的對象、享受農村部分計生家庭新農合補助的對象，以及高校困難大學(xué)生等原按規定享受參保資助政策的困難人員，個(gè)人繳費部分繼續按照原規定給予資助。

　　原則上每年的9月-12月為次年城鄉居民醫保繳費期，各地可根據當地實(shí)際情況進(jìn)行調整，一般不超過(guò)次年2月底。

　　要建立城鄉居民醫?？缒甓茸詣?dòng)續保機制，鼓勵連續參保繳費，利用網(wǎng)上支付、手機支付、第三方支付等多種形式，簡(jiǎn)化居民參保手續，拓寬居民繳費途徑，各地要加大征繳力度，確保城鄉居民在規定繳費期內登記繳費。

　　在一個(gè)醫療保險結算年度內，新生嬰兒出生并在90天內辦理當年參保繳費手續的，按照本年度繳費標準繳費，從出生之日起享受當年醫療保險待遇；

　　在出生90天后辦理當年參保繳費手續的，按照本年度繳費標準繳費，從繳費后次日起享受當年醫療保險待遇。

　?。ㄈ┙y一保障待遇。各地要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理確定城鄉居民醫保待遇水平，在統籌區內實(shí)行統一的保障范圍和支付標準。同時(shí)，妥善處理整合之前的特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接。城鄉居民醫?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門(mén)診醫藥費用、生育醫療費用。

　　1.住院待遇。參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，設起付標準、支付比例和最高支付限額。

　　各地要穩定住院保障水平，設定不同等級醫院差別化的支付政策，引導參保人員到基層醫療機構就醫。

　　2.普通門(mén)診待遇。依托定點(diǎn)基層醫療機構開(kāi)展城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌。各地要根據整合后的城鄉居民醫?；鹨幠?，科學(xué)合理確定普通門(mén)診統籌起付標準、支付比例和最高支付限額。

　　3.門(mén)診特殊病種待遇。做好城鎮居民醫保和新農合門(mén)診特殊病種的銜接，在原有政策基礎上合理確定統一的城鄉居民醫保門(mén)診特殊病種種類(lèi)和待遇水平。

　　門(mén)診特殊病種支付比例可以參照城鄉居民醫保住院支付比例設置，起付標準和最高支付限額根據基金承受能力和具體病種費用情況分類(lèi)設置。

　　4.生育醫療費用待遇。各地要統一城鄉居民醫保生育醫療費用待遇,將參保居民住院分娩發(fā)生的符合規定的醫療費用納入城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?。

　　要綜合考慮城鄉居民生育的基本醫療需求和基金承受能力，合理確定生育醫療費用待遇水平，可以參照統籌區同等級定點(diǎn)醫療機構城鄉居民醫保的醫療費用報銷(xiāo)政策執行。

　　完善生育醫療費用結算辦法，探索按病種收付費等適合生育保障特點(diǎn)的結算方式。

　　5．待遇等待期。除新生兒外，對超出規定時(shí)間辦理參保繳費的居民，各地可規定繳費后不超過(guò)60天的等待期，等待期過(guò)后再按規定享受相應的醫療保險待遇；繳費之前和等待期期間發(fā)生的醫療費用由參保居民個(gè)人全額自付。

　?。ㄋ模┙y一醫保目錄。城鄉居民醫保按照國家醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統一執行基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準目錄，明確藥品和醫療服務(wù)支付范圍。

　?。ㄎ澹┙y一定點(diǎn)管理。統一醫保定點(diǎn)醫藥機構，可以按照“先納入、后規范”的原則，將原城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫療機構(含村衛生室)，整體納入基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理范圍，實(shí)行統一管理、統一結算。

　　同步強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制，經(jīng)考核不符合條件并且未按規定整改的，取消定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

　?。┙y一基金管理。城鄉居民醫?；饘?shí)行設區市（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市）統籌和財政專(zhuān)戶(hù)管理。

　　將城鎮居民醫保、新農合基金合并為城鄉居民醫?；?，設區市財政部門(mén)和醫保部門(mén)將原來(lái)分設城鎮居民醫保和新農合賬戶(hù)（包含財政專(zhuān)戶(hù)、收入戶(hù)、支出戶(hù)）進(jìn)行合并，整合為城鄉居民醫?；鹳~戶(hù)（包含財政專(zhuān)戶(hù)、收入戶(hù)、支出戶(hù)），原則上縣級不再保留財政專(zhuān)戶(hù)、收入戶(hù)和支出戶(hù)。

　　城鄉居民醫?；鹩墒薪y收統支?；鹗杖肷侠U市醫保中心收入戶(hù)，由收入戶(hù)上繳市財政專(zhuān)戶(hù)；基金支付由市財政專(zhuān)戶(hù)撥付到市醫保中心支出戶(hù)，由市醫保中心支出戶(hù)直接與統籌區域內定點(diǎn)醫療機構結算。

　　暫不具備條件的，可以根據需要在縣醫保派出機構保留一個(gè)收入戶(hù)和支出戶(hù)，并逐步過(guò)渡到位。

　　各統籌區要做好城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金整合前的審計和清算工作。城鄉居民醫?；饒绦袊医y一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。

　　省級對市縣的城鄉居民醫保財政補助資金下達至設區市，由設區市統一撥入市財政專(zhuān)戶(hù)?？h級財政配套補助資金由市級財政先行代墊，年終通過(guò)上下級結算方式上解市級財政。設區市財政部門(mén)應及時(shí)將本級和縣級財政配套補助資金撥入市財政專(zhuān)戶(hù)。

　　四.統籌城鄉居民大病保險

　　城鄉居民大病保險與城鄉居民醫保同步實(shí)行設區市統籌，在設區市范圍內統一組織實(shí)施。條件成熟時(shí)逐步過(guò)渡到省級統籌。

　?。ㄒ唬┙y一參保對象和籌資標準。大病保險保障對象為全體城鄉居民醫保參保人員。大病保險資金來(lái)源于城鄉居民醫?；?，各地要合理確定統一的保費籌集標準。

　?。ǘ┙y一待遇水平。大病保險的保障范圍為城鄉居民醫保參保人員患大病發(fā)生的高額醫療費用，經(jīng)城鄉居民醫保按規定支付后，個(gè)人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過(guò)大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予保障。

　　大病保險執行現行的城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準。

　　各地要充分利用城鄉居民醫保整合之后的“大數法則”，提高大病保險待遇，設定統一的起付標準、支付比例和最高支付限額。

　　原則上起付標準可以上一年度當地統計部門(mén)公布的城鄉居民人均可支配收入作為主要測算依據，并根據城鄉居民收入變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。

　　大病保險支付比例不低于50%，并隨著(zhù)大病保險籌資能力、管理水平的提高，進(jìn)一步提高支付比例。有條件的地方可以探索向困難群體適當傾斜的具體措施，減輕困難群體醫療費用負擔。

　　同時(shí)，各地應根據當地實(shí)際情況研究確定最高支付限額，城鄉居民醫保最高支付限額與大病保險的最高保險金額之和，應當不低于國家和我省城鄉居民醫保政策規定的最高支付限額。

　?。ㄈ┙y一經(jīng)辦服務(wù)。原則上各設區市醫療保障基金管理中心為全體城鄉居民醫保參保人員統一向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險經(jīng)辦服務(wù)。

　　各地可直接通過(guò)談判方式將職工醫保大額醫療費用補充保險承辦機構確定為城鄉居民大病保險承辦機構，也可通過(guò)政府招標方式確定，但不論采取何種方式，均應使兩種醫保大病保險的承辦結束時(shí)間一致，為下一輪城鎮職工醫保大額醫療費用補充保險、城鄉居民大病保險統一招標創(chuàng )造條件。各地應做好與原大病保險承辦機構的銜接工作。

　　五.統籌城鄉醫療救助

　　提高城鄉醫療救助統籌層次，城鄉醫療救助基金實(shí)行設區市（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市）統籌和財政專(zhuān)戶(hù)管理。各統籌地區要按照省政府《關(guān)于完善城鄉居民醫療救助體系實(shí)施意見(jiàn)》（閩政辦〔2016〕10號），根據救助對象需求和醫療救助資金籌集情況，研究確定設區市統一的城鄉醫療救助待遇標準。

　　市財政部門(mén)在現有的社?；鹭斦?zhuān)戶(hù)中分設“城鄉醫療救助基金專(zhuān)賬”，用于辦理基金的籌集、核撥、支付等業(yè)務(wù)。原則上縣級不再保留財政專(zhuān)戶(hù)、收入戶(hù)和支出戶(hù)。

　　城鄉醫療救助基金收入納入市財政專(zhuān)戶(hù)；基金支付由市財政專(zhuān)戶(hù)撥付到定點(diǎn)醫療機構或醫療救助對象。

　　暫不具備條件的，可以根據需要在市醫保中心設立一個(gè)支出戶(hù)，也可以分別在市醫保中心和縣醫保派出機構各設立一個(gè)支出戶(hù)，并逐步過(guò)渡到位。

　　省級對市縣的城鄉醫療救助財政補助資金下達至設區市，由設區市統一撥入市財政專(zhuān)戶(hù)?？h級財政配套補助資金由市級財政先行代墊，年終通過(guò)上下級結算方式上解市級財政。設區市財政部門(mén)應及時(shí)將本級和縣級財政配套補助資金撥入市財政專(zhuān)戶(hù)。

　　同時(shí)要進(jìn)一步明確醫療救助程序，完善特殊門(mén)診救助、住院救助的“一站式”即時(shí)結算服務(wù)；一次性定額救助、重特大疾病救助申報對象，應向所在地醫保派出機構提出申請并提供相關(guān)材料，涉及身份認定、家庭經(jīng)濟狀況核對的，由醫保派出機構轉交鄉鎮（街道）和民政等有關(guān)部門(mén)辦理，再由醫保派出機構負責審批。具體申報和受理程序另文通知。

　　六.探索精準補償

　　鼓勵各地建立精準醫療補償制度。在當年度城鄉居民醫?；鹨幎ńY余的前提下，在基本醫療保險、大病保險、醫療救助報銷(xiāo)基礎上，根據當年度醫?；鸪惺苣芰?，對因發(fā)生高額醫療費用超過(guò)家庭承受能力，造成家庭基本生活出現嚴重困難的重病患者給予精準醫療補償，緩解“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。

　　七.統一信息管理

　　各地要對目前職工醫保和城鎮居民醫保使用的人社部門(mén)信息系統，新農合使用的衛計部門(mén)信息系統，醫療救助依托的民政部門(mén)信息系統進(jìn)行整合改造，建立統一的醫藥、醫療、醫保“三醫聯(lián)動(dòng)”醫療保障信息服務(wù)平臺，并與醫療服務(wù)信息系統有效銜接，支撐城鄉居民醫療保障制度運行和功能拓展，為參保人員提供基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務(wù)。

　　八.相關(guān)工作要求

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。各地要充分認識整合城鄉居民基本醫療保障制度的重要性和緊迫性，把醫療保障城鄉統籌作為貫徹省委、省政府提出的建立更加公平更可持續的社會(huì )保障制度和改善民生、促進(jìn)發(fā)展的重點(diǎn)工作，落實(shí)到位。

　?。ǘ┟鞔_工作進(jìn)度。城鄉居民醫保尚未整合到位的統籌區要加快推進(jìn)城鄉居民基本醫療保障制度整合，在2017年6月底前制定出臺具體實(shí)施方案并組織實(shí)施，同時(shí)向省醫保辦、省財政廳報備。

　　城鄉居民醫保已整合的統籌區，要進(jìn)一步完善制度建設。省醫保辦、省財政廳將對各地落實(shí)工作情況進(jìn)行督查。

　?。ㄈ┳龊谜咝麄?。全面實(shí)行城鄉一體化的基本醫療保障制度，提高醫保管理服務(wù)水平，關(guān)系廣大參保群眾的切身利益。

　　各地要堅持正確的輿論導向，充分發(fā)揮各種媒體的作用，加大政策宣傳力度，合理引導社會(huì )預期，確保改革順利推進(jìn)。