中國與澳大利亞的社區康復存在著(zhù)巨大的差異，主要表現在社區康復的理念和目標、人力資源配置和作用、干預的手段等方面。這些差異可能與不同國家、民族間的文化價(jià)值觀(guān)以及政治、經(jīng)濟、政策體制等有關(guān)。本文著(zhù)重介紹了澳大利亞的社區康復理念及其具體措施，為我國社區康復工作的發(fā)展提供借鑒。

　　
　　1.社區康復理念上的差異

　　不同國家文化價(jià)值、政治經(jīng)濟體制等對于康復事業(yè)的影響極其深遠。

　?。?）中國傳統文化價(jià)值觀(guān)的影響

　　中國地域遼闊，不同地域人們追求的目標有很大不同。中國傳統文化背景下的康復目標是什么？中國一些學(xué)者堅持認為，康復可以幫助人們重返工作崗位，實(shí)現事業(yè)上的目標或高峰，這正是幾千年來(lái)“自強不息”“身殘志堅”等中國傳統文化觀(guān)的具體表現，只有在工作中或在事業(yè)的拼搏中才會(huì )實(shí)現人生的夢(mèng)想。

　?。?）社會(huì )大環(huán)境及政策的影響

　　當前中國社會(huì )缺乏對殘疾人最基本的尊重和理解，這將會(huì )嚴重誤導中國康復的發(fā)展方向。21世紀初開(kāi)始，中國的社區康復就已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)誤區，社區康復的艱巨任務(wù)交付給了基層衛生服務(wù)機構，但絕大多數仍采用與醫院康復一樣的理念、技術(shù)和手段，未考慮過(guò)人與環(huán)境的適用，不考慮對患者所處的自然和社會(huì )環(huán)境進(jìn)行改造?？祻驮O備器械由“公辦的非政府組織”殘疾人聯(lián)合會(huì )撥付給社區居委會(huì )及社區衛生服務(wù)中心，康復人員的培養沿襲二、三級醫院的模式，國家“大病上醫院，小病在社區，康復回社區”的社區衛生改革模式（2006年）在形式上似乎有了統一的模式，但大量的康復設備在社區呈現閑置狀態(tài)，而社區人群的腦卒中發(fā)病率卻呈現逐年上升的趨勢。

　?。?）我國可能并不適應現代康復的概念

　　1995年，DELLORTO等提出，“康復關(guān)注整體的人，包括與傷殘相關(guān)的情緒、心理、職業(yè)以及其他行為需要”。2006年，ALBRECHT等也指出，“康復是一種積極主動(dòng)的過(guò)程，是讓傷殘者最大限度恢復身體、心理和社會(huì )潛能的過(guò)程，讓其能夠融入環(huán)境”，這些均是現代康復的定義。在中國，現代康復醫療技術(shù)的發(fā)展和資源的利用，絕大部分集中在了肢體功能的訓練和恢復上，而沒(méi)有系統考慮如何把肢體訓練、社會(huì )環(huán)境改造、自然環(huán)境改造等緊密聯(lián)系在一起，從而改善患者的生活和生命質(zhì)量。澳大利亞的觀(guān)念則根據每例患者的不同目標，最大限度去實(shí)現其目標和理想。

　?。?）中澳之間社區康復的干預措施不同

　　目前，國內幾乎所有的康復技術(shù)培訓完全依靠醫院的一套體系進(jìn)行。把對醫院的康復技術(shù)培訓按部就班地放在基層衛生服務(wù)機構。社區康復需要實(shí)現的目標、采取的手段、利用的工具、具體的措施等與醫院應有著(zhù)本質(zhì)的區別。澳大利亞的社區康復就是讓患者能夠生活在家庭里、社區里，甚至生活在單位里，因此必須對生活、工作等自然環(huán)境進(jìn)行全面的評估和改造，同時(shí)運用社會(huì )營(yíng)銷(xiāo)、宣傳教育、政策立法等一系列措施對社會(huì )環(huán)境進(jìn)行改造。社會(huì )對患者的支持程度極大地影響了康復的效果。

　　2.社區康復人力資源上的差異

　?。?）澳大利亞的人力資源及其作用

　　從事康復服務(wù)的隊伍及對隊伍的訓練目標，在不同國家存在巨大差異。在澳大利亞，社區康復是社區衛生服務(wù)的主要任務(wù)之一，大量的人力資源就是從事康復工作的專(zhuān)業(yè)人員。這些人員有很多不同的種類(lèi)，絕大多數情況下，澳大利亞的社區康復需要團隊的協(xié)作。首先是康復醫生，康復醫生是普通醫生進(jìn)行康復專(zhuān)業(yè)培訓之后形成的新專(zhuān)業(yè)，通常對整個(gè)康復的診斷和計劃協(xié)調負責。但是，康復治療的實(shí)施則是由獨立的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員提供，包括物理治療師、作業(yè)治療師、語(yǔ)言治療師、足醫、脊柱矯形師等。除此之外，社區康復還強調患者的自我管理，以及對患者的生活環(huán)境和工作環(huán)境改造等，每個(gè)專(zhuān)業(yè)人員均可獨立開(kāi)展康復工作。

　?、傥锢碇委煄煟鹤屩w功能得到恢復和加強，有時(shí)輔以一些理療的器械，如跑步機、自行車(chē)等。

　?、谧鳂I(yè)治療師：在美國即為職業(yè)治療師，強調康復的目的是重返工作崗位，在澳大利亞也稱(chēng)為作業(yè)治療師，強調的不是重返工作崗位，而是重返生活崗位。作業(yè)治療師的工作就是幫助患者完成其在日常生活、工作中的動(dòng)作和扮演生活中的各種角色。

　?、壅Z(yǔ)言治療師：主要有兩個(gè)作用，一是幫助患者恢復語(yǔ)言功能，學(xué)會(huì )說(shuō)話(huà)和發(fā)音，能夠在公共場(chǎng)所與別人交流；二是吞咽功能的訓練，預防吞咽障礙。

　?、茏汜t：與牙醫、眼醫一樣，是專(zhuān)業(yè)性很強的醫生，需要為患者做出測試、診斷、開(kāi)具處方和專(zhuān)業(yè)的治療。

　　以上均是注重軀體功能恢復的康復職業(yè)，其他還包括營(yíng)養師、心理咨詢(xún)師和社會(huì )工作者等專(zhuān)業(yè)人員，這些職業(yè)人員在澳大利亞社區衛生機構大量存在。在瑞典，MELIN等進(jìn)行了一項隨機研究，對無(wú)學(xué)科限制的社區康復小組介入偏癱患者的干預效果進(jìn)行評估，評估項目包括患者的病死率、肢體功能狀態(tài)和安裝戶(hù)外運動(dòng)義肢，介入小組成員包括醫生、護理人員、物理治療師、社工和相關(guān)專(zhuān)業(yè)的工人等，患者至少存在一側肢體功能障礙并且至少有一種慢性疾病，隨訪(fǎng)時(shí)間為6個(gè)月。研究表明，積極干預組患者獨立行走的能力明顯增強，日常生活活動(dòng)能力（ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)等功能性的測試也呈現出良好的改進(jìn)方向。社區康復的綜合干預措施可以讓患者在自己的家庭得到良好的功能恢復，并降低再次住院的可能性。

　　針對殘疾人尤其有慢性疾病患者的專(zhuān)業(yè)稱(chēng)為個(gè)案管理師（幾乎均是護理專(zhuān)業(yè)背景）。個(gè)案管理起源于應對財政預算需求，在一個(gè)分配不公平和零散服務(wù)交付體系中實(shí)現了對資源的高效率管理。個(gè)案管理師要做患者的代理人，幫助那些無(wú)法自己做出決定的患者（如阿爾茨海默病、肢體殘疾、精神疾病等）去協(xié)調所需的各種醫療保健服務(wù)，綜合運用經(jīng)濟、住房、福利、法律等一系列社會(huì )支持性服務(wù)，幫助尋找、協(xié)調資源和技術(shù)上的支持。比如，制定個(gè)人護理計劃、設定生活目標和解決問(wèn)題、建立供應商和患者伙伴關(guān)系，服務(wù)的經(jīng)費滿(mǎn)足個(gè)性化需求和團隊協(xié)作干預等。針對老年人復雜的慢性疾病和重度殘疾，協(xié)調護理方案是一個(gè)重要的需求，利用跨學(xué)科的團隊協(xié)作來(lái)干預和提高患者目標，其同樣遵循成本最小化原則。

　?。?）中國的人力資源及其作用

　　中國社區衛生服務(wù)機構的康復職業(yè)包括康復醫生、醫技人員和康復護士，其配置及組織形式與澳大利亞截然不同。在澳大利亞的社區衛生機構很少能見(jiàn)到康復醫生（除非是在醫院中），社區康復均是各專(zhuān)業(yè)人員在社區和家庭獨立開(kāi)展工作，而不依賴(lài)于康復醫生。在中國，社區康復是由一個(gè)以康復醫生為核心的團隊完成，由康復醫生提出方案，各成員配合完成，一切以康復醫生為主導。但遺憾的是，醫生所接受的培訓依然是生物醫學(xué)模式下的培訓，對于醫生來(lái)說(shuō)，康復患者家里的廚房、衛生間是否有利于患者生活，患者的工作是什么，患者將來(lái)想成為什么樣的人，夢(mèng)想是什么，這一切與中國的康復醫生毫不相干。

　　3.康復干預手段的差異

　?。?）干預內容不同

　　在中國，針對患者的康復干預局限于運用醫療手段進(jìn)行個(gè)體干預。但是，澳大利亞的康復干預層面可以是針對患者個(gè)體，也可以是某個(gè)群體或整個(gè)社會(huì )。干預的技術(shù)手段，是用循證實(shí)踐證實(shí)的有效干預措施，沒(méi)有任何學(xué)科的限制，可以是純粹的醫療手段，也可以是社會(huì )干預手段，但很少采用超出治療師所提供的、與患者目標行為不一致的措施；可以運用高科技手段，也可以是技術(shù)含量低的技術(shù)。干預的對象可以是自然環(huán)境，也可以是社會(huì )環(huán)境，也包括患者環(huán)境適應力的提升。

　?。?）作業(yè)治療師的作用

　　在澳大利亞，每個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)人員均要從本專(zhuān)業(yè)的角度出發(fā)盡可能去拓展業(yè)務(wù)發(fā)展。因此，作業(yè)治療師上門(mén)去患者家里提供服務(wù)時(shí)，就要對整體的環(huán)境進(jìn)行必要的診斷。

　　a在診斷的過(guò)程中要了解患者的目標是什么，要使患者明白哪些軀體功能是可以恢復的，哪些是永遠不可能恢復的，但可以幫助患者實(shí)現自己的夢(mèng)想，并和患者一起制定生活、工作目標。在設計康復服務(wù)的目標時(shí)，必須考慮社區是否能夠提供額外的物理康復服務(wù)（提高患者物理功能），而不是出院以后是否有職業(yè)康復服務(wù)（協(xié)助患者恢復工作）。

　　b根據患者肢體功能受限情況來(lái)評估生活環(huán)境、工作環(huán)境等自然環(huán)境以及社會(huì )環(huán)境。在設計或選擇干預措施時(shí)，必須首先整體評估患者所在的家庭和社區環(huán)境是否能滿(mǎn)足患者的期望目標或行為目標。例如，內脊髓損傷患者的康復是艱難、長(cháng)期的過(guò)程，讓家庭成員參與護理照顧可以提高患者的健康自我管理能力，建立親密的合作伙伴，極大增加了社區康復的收益。

　　c在評估結束后對環(huán)境進(jìn)行改造。偏癱患者只能坐在輪椅上行動(dòng)，其可能需要乘坐公交車(chē)，能坐在輪椅上做飯、上廁所、洗澡等，除需要對家庭的重新裝修改造以外，還要對公共汽車(chē)、道路、建筑物、電梯等社會(huì )環(huán)境進(jìn)行改造，這些社區康復的措施是公共衛生和社區衛生保健的重要組成部分，一切資金由澳大利亞政府來(lái)提供。

　　然而，環(huán)境改造及其經(jīng)費在中國是一個(gè)非常復雜且難以解決的問(wèn)題。在中國大陸，已有極個(gè)別社區衛生服務(wù)機構嘗試開(kāi)展了環(huán)境改造（ADSL項目），但改造僅局限在社區衛生機構內部，而不是在有康復需要的患者家里。環(huán)境改造由誰(shuí)來(lái)執行，能否收費，收費的標準是多少，誰(shuí)來(lái)管理和收費，這一系列問(wèn)題阻礙了社區康復的定義和發(fā)展。

　　小結

　　與西方發(fā)達國家相比，中國的社區康復工作從理念、人力資源管理、培訓教育、干預手段、資金來(lái)源等方面存在著(zhù)差異，這些差異的存在可能與不同國家、民族間的文化價(jià)值以及政治、經(jīng)濟、政策體制等有關(guān)。純粹的醫院康復醫療技術(shù)上的進(jìn)步，一味追求高科技產(chǎn)品并不能代表現代康復發(fā)展的水平和方向，中國的社區康復事業(yè)任重而道遠。