基層醫療衛生機構是提供基本醫療服務(wù)的主體，基層基本醫療服務(wù)工作的有效開(kāi)展是實(shí)施分級診療的起始。目前我國基層醫療衛生機構實(shí)力較薄弱，無(wú)法真正實(shí)現分級診療。本文從強基層的角度出發(fā)，提出了政府適度合理管制、“產(chǎn)”“留”結合留住優(yōu)秀基層醫護人員、均衡人財物等措施，以期為分級診療的推進(jìn)提供科學(xué)有效的參考意見(jiàn)。

　　基層基本醫療服務(wù)工作的有效開(kāi)展是實(shí)施分級診療的起始，如何實(shí)現社區首診，是推行分級診療所面臨的最大問(wèn)題。

　　從強基層角度的分級診療癥結剖析

　?。?）政府

　　政府是唯一可以從宏觀(guān)角度調控醫療資源配置的角色。政府在地區功能規劃中，傾向將優(yōu)勢醫療資源配置給省市級醫院，包括醫療儀器設備、醫護人員、醫療科研條件等。統計數據顯示，2013年基層醫療衛生機構的財政補助收入占全國醫療機構的33.51%。周擁軍對國內醫療資源使用公平進(jìn)行概述，發(fā)現我國醫療資源配置的公平性相對較差。在基層醫療衛生機構的財政補助中，絕大部分投入到了基礎建設、設備采購等容易體現成效的方面。蔡濱等在對我國基層衛生人才隊伍建設中闡述，雖然我國基層衛生人才建設取得一定成就，但對人才隊伍建設尤其是全科醫生隊伍建設的投入仍有限。

　?。?）醫療機構

　　上一輪醫改將醫院推向市場(chǎng)，導致公立醫院大失公益性。作為需支付大量醫護人員薪酬和自身建設的三級醫院而言，可能不會(huì )拒絕任何患者，三級醫院不僅具備診治疑難雜癥的醫療技術(shù)和診療設備，而且還具備本應由基層醫療衛生機構解決的基本醫療服務(wù)的絕對優(yōu)勢，基層醫療衛生機構的實(shí)力無(wú)法與三級公立醫院相提并論，這勢必導致“看病難”。此處提及的“看病難”包含兩層含義：第一，因具備優(yōu)質(zhì)醫療資源的醫療機構人滿(mǎn)為患，出現掛號難、排隊難；第二，若選擇基層醫療衛生機構就醫，但無(wú)法尋覓好醫生，導致“看病難”。

　?。?）醫生

　　筆者于2014年對深圳市127名醫護人員進(jìn)行調查，其中包括45名（占35.4%）三級醫院的醫護人員，39名（占30.7%）二級醫院的醫護人員及43名（占33.9%）一級醫院的醫護人員。調查結果表明，所有被調查者都不愿去基層或者留在基層工作。優(yōu)勢的醫療資源配置會(huì )吸引優(yōu)秀的醫生，基層醫療衛生機構的醫療資源配置匱乏，缺少鍛煉和晉升等體現醫生自我價(jià)值的機會(huì )，想留住優(yōu)秀醫生也是比較困難。

　?。?）患者

　　姚兆余等的調查結果表明，醫療環(huán)境（包括醫療技術(shù)、醫療設備及服務(wù)態(tài)度等）對農村居民醫療機構的選擇存在影響。這與劉武等的調查結果一致。本文筆者于2014年對1673名深圳市常住人口的就醫情況進(jìn)行調查，結果顯示，醫生的醫療技術(shù)水平是影響患者選擇就醫機構的主要原因。在我國，優(yōu)秀的醫生大多聚集在三級醫院，這勢必導致“三級醫院首診”現象的出現。

　　從強基層角度的分級診療癥結破釋

　　《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕70號）中列出了2017年分級診療試點(diǎn)工作考核評價(jià)的標準，如基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%；縣域內就診率提高到90%左右，基本實(shí)現大病不出縣；每萬(wàn)名城市居民擁有2名以上全科醫生，每家鄉鎮衛生院擁有1名以上全科醫生等。短短時(shí)間內能否真正破釋分級診療癥結，醫患管三方應如何解決？本文提出以下建議。

　?。?）適度合理管制，彰顯政府職能

　　新醫改確立了政府主導的基本原則，明確提出要“強化政府在基本醫療衛生制度中的責任”“把基本醫療衛生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。在基層醫療服務(wù)建設上，主要資源集中在政府手里，為此政府應調整自身職能，增加財政對基層醫療衛生的投入力度，尤其增強基層醫療衛生機構人才建設的導向作用，在政府相關(guān)政策與資金的支持下，以定向招生、定向培養、定向就業(yè)等多種形式，培養基層的醫療人才。同時(shí)給予經(jīng)費的有力支持，建立待遇、職稱(chēng)、晉升、住房等方面的相應配套政策，真正發(fā)揮政府的絕對強勢作用。

　?。?）“產(chǎn)”與“留”結合，留住優(yōu)秀基層醫護人員

　　優(yōu)秀的全科醫生是影響社區首診制的重要因素之一，全科醫生/基層醫生醫療技能的高低直接影響到分級診療的形成?；鶎右獡碛懈哚t技的人員必須從以下兩個(gè)方面入手：一要“產(chǎn)”，二要“留”。“產(chǎn)”即通過(guò)高等醫學(xué)院校及全科醫生培養臨床教學(xué)基地等方式培養出一批優(yōu)秀的醫護人員；而“留”指的是通過(guò)具有誘惑力的薪酬待遇，解放基層醫護人員的自由職業(yè)環(huán)境，增強醫療競爭服務(wù)意識及公開(kāi)透明的晉升渠道等將優(yōu)秀的醫護人員留在基層。通過(guò)“產(chǎn)”和“留”相結合的方式，留住優(yōu)秀人員，提高基層醫護人員的技術(shù)水平。

　?。?）均衡人財物，促進(jìn)和諧發(fā)展

　　應加大政府對基層醫療衛生機構的投入，需要意識到的是基層醫療服務(wù)建設除了物、財和信息的建設之外，更重要的是人才建設，所以政府應該加大人才引進(jìn)的財政投入，多渠道靈活引進(jìn)人才，針對優(yōu)秀全科醫學(xué)人才及緊缺人才，可采取“專(zhuān)項引進(jìn)”和“特事特辦”等方式。同時(shí)，采用“基地式”和“系統式”的培養方式以促進(jìn)基層醫療衛生人員的培養，讓基層醫療衛生機構的人力資源建設與物力建設相符。除了上述明確社區職能及政府適度導向作用之外，還可建議三級醫療機構進(jìn)一步取消門(mén)診服務(wù)等有效讓步措施，繼續撬動(dòng)醫保杠桿，在群眾中適當造勢，啟動(dòng)患者自覺(jué)社區首診意識，轉變首診就醫觀(guān)念。

　　總之，要推行分級診療就必須抓好基層的基本醫療服務(wù)：政府適度合理管制，發(fā)揮正確的導向作用；“產(chǎn)”“留”相結合，留住優(yōu)秀基層醫護人員；均衡人財物，促進(jìn)醫療和諧發(fā)展。此外，有效實(shí)施全科醫生制度和社區首診制，逐步推進(jìn)分級診療的實(shí)施。