華盛頓時(shí)間3月17～19日，在美國心臟學(xué)學(xué)會(huì )（ACC）年會(huì )上公布了以FOURIER為代表的PCSK9抑制劑的臨床試驗結果，對于這種新型作用機制的降脂藥物相關(guān)研究結果公布，引發(fā)了臨床醫師對血脂管理的思考。如何從最新的降脂研究結果解決臨床血脂管理的焦點(diǎn)問(wèn)題，對于提升我國整體血脂管理水平、降低居民心血管事件發(fā)生和再發(fā)風(fēng)險，具有重要的社會(huì )意義。在大會(huì )現場(chǎng)，復旦大學(xué)附屬中山醫院葛均波院士就目前臨床關(guān)注的血脂管理焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了解讀，來(lái)幫助廣大臨床醫師提高血脂管理的認識以及當下臨床調脂策略有更深刻的理解。

　　一、降脂治療核心目標——心血管獲益

　　1、國內外指南一致指出降脂治療的最終目標是降低心血管事件。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是導致動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的最重要危險因素之一。因此，LDL-C是目前指南一致推薦的血脂治療靶目標。降低LDL-C水平是實(shí)現心血管獲益的一種手段，而非臨床血脂管理的目標。

　　2、臨床在評估／選擇降脂治療方案時(shí)應以是否帶能夠來(lái)心血管獲益作為金標準，不能本末倒置，單純追求降低LDL-C水平本身。能夠降低心血管事件的治療方案毋庸置疑可有效降低LDL-C水平，反之可以降低LDL-C水平不一定就能夠帶來(lái)臨床獲益。眾所周知，煙酸類(lèi)藥物在最大規模隨機對照試驗HPS2-THRIVE試驗中，盡管平均LDL-C水平降低到63mg/dl，但該研究不僅并未顯示出任何臨床獲益，而且還出現多種嚴重副作用。因此FDA撤銷(xiāo)對煙酸用于聯(lián)合降脂治療的批準，該藥基本退出降脂舞臺。膽固醇吸收抑制劑目前的研究顯示可以降低LDL-C，但獲益有限，何去何從有待證實(shí)。以阿托伐為代表的他汀類(lèi)藥物目前臨床證據最為充分，降低LDL-C的同時(shí)也可顯著(zhù)帶來(lái)心血管獲益。而阿托伐他汀也是目前是英國NICE指南中唯一被推薦的ASCVD一級和二級預防的他汀類(lèi)藥物，同時(shí)也是我國國家衛計委頒布的冠心病診療路徑中長(cháng)期醫囑唯一被推薦的他汀。

　　二、他汀一線(xiàn)降脂地位不可撼動(dòng)

　　1、眾多研究一致證實(shí)他汀類(lèi)藥物在有效降低LDL-C同時(shí)可以有效降低心血管事件。因此國內外血脂管理指南一致推薦他汀的一線(xiàn)降脂治療地位。其中2016版ESC/EAS血脂異常管理指南推薦需應用最大推薦劑量或最大耐受劑量他汀治療，以使膽固醇達標（I級推薦，A級證據）。對于他汀預防心血管疾病的作用，指南中指出“一系列大樣本試驗證實(shí)，無(wú)論用于一級預防還是二級預防，他汀都能夠明顯減少心血管疾病和死亡，在男性和女性以及各個(gè)年齡組中都觀(guān)察到以上獲益。此外，發(fā)現他汀能夠延緩甚至逆轉冠脈粥樣硬化斑塊。”

　　2、再次證實(shí)了極高／高危人群堅持長(cháng)期高強度他汀治療的必要性。FOURIER研究中納入的人群包括心肌梗死、腦卒中和癥狀性外周動(dòng)脈疾病的患者，屬于極高／高危人群。研究中69%的患者都接受了高強度他汀的治療，研究平均觀(guān)察時(shí)間為26個(gè)月，研究結果顯示強化降脂治療組可進(jìn)一步降低心血管事件。因此，強化降脂治療中高強度他汀治療起著(zhù)舉足輕重的作用。既往眾多的循證研究也證實(shí)了在極高／高危人群中以阿托伐他汀為代表的高強度他汀治療可帶來(lái)更多心血管獲益。同時(shí)，在臨床實(shí)踐中血脂管理的依從性依舊是影響整體血管管理質(zhì)量的一個(gè)不容忽視的障礙。研究證實(shí)可以堅持他汀長(cháng)期治療的患者不足50%。在啟動(dòng)他汀治療2年內有77%的患者治療脫落。降脂治療依從性差的原因很復雜，與醫師以及患者對降脂治療存在的錯誤觀(guān)念密切相關(guān)。降脂治療依從性差導致患者治療獲益明顯降低，最終導致心血管事件發(fā)病率和死亡率增加，造成醫療費用與資源的增加。因此，強化醫師以及患者的降脂治療相關(guān)教育，從而有效提高患者的治療依從性，對于提高整體國民健康水平有重要的社會(huì )價(jià)值和意義。

　　三、堅持降脂治療靶目標值越低越好的理念

　　今年ACC發(fā)布的FOURIER研究主要終點(diǎn)結果顯示，將LDL-C水平首次降低至30mg/dl，可進(jìn)一步帶來(lái)心血管獲益，再一次證實(shí)了2016ESC/EAS血脂管理指南提倡的LDL-C水平越低越好的理念。這為今后LDL-C的靶目標值的設定提供了可能的理論依據。在臨床工作中，到底需要將LDL-C降低到多少合適，也是臨床醫師關(guān)注的焦點(diǎn)。研究表明LDL-C水平和動(dòng)脈粥樣硬化程度會(huì )隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而升高。兒童及少年時(shí)期的LDL-C水平（約80～125mg/dl）看似正常，但其實(shí)對血管的損害已經(jīng)開(kāi)始，動(dòng)脈粥樣硬化開(kāi)始進(jìn)展。因此建議LDL-C目標值應該更低一些，甚至要降到新生兒期的水平。當然這也要根據患者的個(gè)體耐受程度，在安全性良好、同時(shí)能帶來(lái)心血管獲益的前提下，將LDL-C水平降得越低越好。