乳腺導管原位癌(DCIS)屬于非浸潤性乳腺癌,病理形態(tài)學(xué)表現為乳腺導管上皮細胞癌變且局限于導管的基膜內,未侵犯間質(zhì),臨床發(fā)病率約占乳腺癌的10%左右。
DCIS預后好,腋窩淋巴結轉移率低,治療方式以手術(shù)切除為主,部分患者術(shù)后輔助放射治療及內分泌治療,但是DCIS是否需要化療目前存在爭議。
病例資料
患者,女性,46歲,2013年3月因左側乳腺腫物在北京大學(xué)深圳醫院乳腺外科行腫物切除活組織檢查,病理結果提示左側乳腺高級別DCIS(癌灶大小約75px×50px×50px),遂行左側乳腺全切+左側腋窩前哨淋巴結活組織檢查,術(shù)中前哨淋巴結快速病理結果未見(jiàn)癌轉移。
術(shù)后患者常規病理及免疫組織化學(xué)結果:左側乳腺DCIS(粉刺型,高級別),ER(++)、PR(+)、HER-2(+++)、Ki67(約10%~20%)。
術(shù)后給予患者他莫昔芬口服治療,未行化療及放射治療,每半年入院復查,期間患者未出現異常。2015年2月,患者突然出現腰部疼痛,行腰部CT檢查提示腰椎多發(fā)椎體及附件骨質(zhì)破壞,考慮骨轉移可能性大。
入院后完善全身檢查,乳腺及腋窩淋巴結彩色超聲檢查提示:左側乳腺切除術(shù)后,左腋前線(xiàn)結節樣低回聲團,較前次檢查增大;右側鎖骨上下區及左側鎖骨下多個(gè)淋巴結聲像。
腹部彩色超聲顯示肝彌漫性實(shí)質(zhì)性占位病變。腫瘤標志物指標均明顯升高。遂行左側腋下腫物穿刺活組織檢查及PET/CT檢查。
病理結果:穿刺組織考慮乳腺癌轉移,傾向于浸潤性導管癌,其中免疫組織化學(xué)檢測ER(+),PR(+),HER-2(+++),Ki67(約40%)。
PET/CT檢查結果顯示全身多處可見(jiàn)可疑轉移灶。
診斷:左側乳腺癌術(shù)后復發(fā)伴多臟器轉移。
經(jīng)影像科、病理科及腫瘤內科多學(xué)科會(huì )診(MDT)后,給予多西他賽75mg/m2+卡鉑[6×(肌酐清除率+25)]mg+曲妥珠單克隆抗體6mg/kg(首次8mg/kg,其后6mg/kg)方案,每3周1次方案治療,并檢測患者腫瘤標志物及轉移灶變化。
討論
目前臨床針對乳腺DCIS治療存在分歧,治療措施包括局部病灶廣泛切除聯(lián)合或不聯(lián)合全乳放射治療、保留乳房手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合全乳放射治療、全乳房切除術(shù)等,部分學(xué)者認為若患者ER、PR陽(yáng)性,也可術(shù)后進(jìn)行內分泌治療。
對乳腺DCIS是否行保留乳房手術(shù)和乳房全切術(shù),既往的觀(guān)點(diǎn)是如果腫瘤多中心病灶、散在鈣化灶及保留乳房手術(shù)失敗的情況下,選擇乳房全切術(shù)。
針對本例患者,即使腫瘤確診為單發(fā)病灶的DCIS,且腫瘤直徑小于100px,但由于患者術(shù)前診斷屬于高級別DCIS,筆者也預防性進(jìn)行全乳房切除。
對于乳腺DCIS患者,目前的臨床共識是不必進(jìn)行腋窩淋巴結預防性清掃,因為既往文獻報道乳腺原位癌腋窩淋巴結轉移率低,腋窩淋巴結清掃未明顯改善患者預后。
腫瘤標志物檢測及彩色超聲檢查是腫瘤患者術(shù)后監測復發(fā)的重要手段。對于乳腺癌術(shù)后的患者,糖類(lèi)抗原(CA)15-3、CEA結合乳腺彩色超聲是監測患者術(shù)后復發(fā)常用的方法。CA15-3在原發(fā)性乳腺癌中升高不明顯,但其在轉移性乳腺癌中的敏感性和特異度均高于CEA,因而成為診斷轉移性乳腺癌的首選指標。CEA在早期和局部乳腺癌中常正常,一旦升高,往往意味著(zhù)轉移。
因此,在本病例中,CA15-3及CEA未能早期預測腫瘤復發(fā),提醒臨床醫師不能過(guò)于依賴(lài)腫瘤標志物指標,應結合患者其他檢查如腫物超聲造影、基因檢測等,來(lái)綜合評估患者疾病復發(fā)的可能,并對術(shù)后再次出現腫物需提高足夠警惕,及時(shí)行腫物穿刺病理檢查,以防延誤病情。
通過(guò)復習相關(guān)文獻發(fā)現DCIS出現短期全身轉移的概率較低,但是針對高級別DCIS、腫瘤直徑大于62.5px、粉刺型,需要警惕乳腺DCIS伴微浸潤(DCIS-MI),這可能是導致患者復發(fā)和轉移的根源之一。DCIS-MI是介于DCIS和浸潤性導管癌(IDC)之間的乳腺癌,比例約占乳腺癌新發(fā)患者中的5%~10%。
本例患者術(shù)后短期內出現多臟器“爆發(fā)式轉移”,可能與術(shù)后未進(jìn)行放射治療有關(guān)。對于高級別DCIS(粉刺型)患者來(lái)說(shuō),條件許可情況下,術(shù)后還應考慮放射治療。
隨著(zhù)臨床檢測技術(shù)的提升,早期乳腺癌特別是DCIS患者會(huì )增多,不同級別的DCIS可能具有不同的生物學(xué)差異,需要進(jìn)一步地研究及個(gè)體化地治療。
通過(guò)本病例總結可以看出,臨床工作中需謹慎地對待高級別(粉刺型)DCIS,謹慎地進(jìn)行腋窩前哨淋巴結活組織檢查和術(shù)后病理連續切片以排除腫瘤微浸潤。即使進(jìn)行了全乳切除和腋窩淋巴結評估,仍需要術(shù)后個(gè)體化的輔助治療(包括化療、放射治療、內分泌治療等)和密切隨訪(fǎng),必要時(shí)通過(guò)相關(guān)基因檢測,更加有效地評估患者復發(fā)和轉移風(fēng)險,從而做到早期臨床干預,延長(cháng)患者生存期,提高患者生活質(zhì)量。
疏肝活血,軟堅散結。用于經(jīng)期乳脹痛有塊,月經(jīng)不調或量少色紫成塊及乳腺增生。
健客價(jià): ¥35.61疏肝活血,軟堅散結。用于經(jīng)期乳脹痛有塊,月經(jīng)不調或量少色紫成塊及乳腺增生。
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健客價(jià): ¥79疏肝活血,軟堅散結。用于經(jīng)期乳脹痛有塊,月經(jīng)不調或量少色紫成塊及乳腺增生。
健客價(jià): ¥25舒肝活血,祛痰軟堅,用于肝郁氣滯、痰瘀互結所致的乳癖,癥見(jiàn)乳房腫塊或結節、數目不等、大小不一、質(zhì)軟或中等硬、或乳房脹痛、經(jīng)前疼痛加??;乳腺增生病見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥271.治療女性復發(fā)轉移乳腺癌。 2.用作乳腺癌手術(shù)后轉移的輔助治療,預防復發(fā)。
健客價(jià): ¥401、治療女性復發(fā)轉移乳腺癌; 2、用作乳腺癌手術(shù)后轉移的輔助治療,預防復發(fā)。
健客價(jià): ¥42結腸癌輔助化療:卡培他濱適用于 Dukes’ C 期、原發(fā)腫瘤根治術(shù)后、適于接受氟嘧啶類(lèi)藥物單獨治療的結腸癌患者的單藥輔助治療。其治療的無(wú)病生存期(DFS)不亞于 5-氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸聯(lián)合方案(5-FU/LV) ??ㄅ嗨麨I單藥或與其他藥物聯(lián)合化療均不能延長(cháng)總生存期(OS),但已有試驗數據表明在聯(lián)合化療方案中卡培他濱可較 5-FU/LV 改善無(wú)病生存 期。醫師在開(kāi)具處方使用卡培他濱單藥對 D
健客價(jià): ¥279聯(lián)合多西紫杉醇治療包括蒽環(huán)類(lèi)抗生素化療失敗的轉移性乳腺癌;單藥一線(xiàn)治療轉移性直腸癌。
健客價(jià): ¥278用于紫杉醇和包括有蒽環(huán)類(lèi)抗生素化療方案治療無(wú)效的晚期原發(fā)性或轉移性乳腺癌的進(jìn)一步治療。
健客價(jià): ¥270絕經(jīng)后婦女雌激素受體陽(yáng)性/或不詳的轉移性乳腺癌。
健客價(jià): ¥310絕經(jīng)后婦女雌激素受體陽(yáng)性或不詳的轉移性乳腺癌。
健客價(jià): ¥67適用于不能手術(shù)的晚期或者轉移性胃癌的一線(xiàn)治療,適用于結腸癌輔助化療,適用于結腸直腸癌的化療、乳腺癌單藥化療或者聯(lián)合化療,詳見(jiàn)包裝內部說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià): ¥410絕經(jīng)后婦女雌激素受體陽(yáng)性或不詳的轉移性乳腺癌。
健客價(jià): ¥96用于胃癌、腸癌、胰腺癌等消化道癌,亦可用于乳腺癌和原發(fā)性肝癌。手術(shù)前后用藥有可能防止癌的復發(fā)、擴散和轉移。
健客價(jià): ¥16內分泌系統疾病 :泌乳素依賴(lài)性月經(jīng)周期紊亂和不育癥(伴隨高或正常泌乳素血癥)、閉經(jīng)(伴有或不伴有溢乳)、月經(jīng)過(guò)少、黃體功能不足和藥物誘導的高泌乳激素癥(抗精神病藥物和高血壓治療藥物)。 非催乳素依賴(lài)性不育癥 :多囊性卵巢綜合癥、與抗雌激素聯(lián)合運用(如 :氯底酚胺)治療無(wú)排卵癥。 高泌乳素瘤 :垂體泌乳激素分泌腺瘤的保守治療,在手術(shù)治療前抑制腫瘤生長(cháng)或減小腫瘤面積,使切除容易進(jìn)行;術(shù)后可用于降低
健客價(jià): ¥142.5本品適用于敏感細菌所引起的下列輕、中度感染: 1.呼吸系統感染:急性竇炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區獲得性肺炎; 2.泌尿系統感染:急性腎盂腎炎、復雜性尿路感染等; 3.生殖系統感染:前列腺炎、附睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑); 4.皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、蜂窩組織炎、淋巴管(結)炎、皮下膿腫、肛周膿腫等; 5.腸道感染:細菌性痢疾、感染性腸
健客價(jià): ¥47.5本品適用于敏感細菌引起的下列輕、中度感染: 呼吸系統感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、彌漫性細支氣管炎、支氣管擴張合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃體炎(扁桃體周?chē)撃[)。 泌尿系統感染:腎盂腎炎、復雜性尿路感染等。 生殖系統感染:前列腺炎、附睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑)。 皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、蜂窩組織炎、淋巴管(結)炎、皮下
健客價(jià): ¥8本品適用于敏感細菌引起的下列輕重感染: 1、呼吸系統感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、彌漫性細支氣管炎、支氣管擴張合; 2、并感染、肺炎、扁桃體炎(扁桃體周?chē)撃[); 3、泌尿系統感染:腎盂腎炎、復雜性尿路感染等; 4、生殖系統感染:急性前列腺炎、急性副睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑); 5、皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、蜂窩組織炎、淋巴管(
健客價(jià): ¥13本品適用于因葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、痢疾桿菌、大腸埃希菌、克雷伯氏菌、變形桿菌、綠膿桿菌、梅毒螺旋體及衣原體等對本品敏感的病原體引起的下列感染: 1. 尿道炎、男性非淋菌性尿道炎(NGU)、前列腺炎、淋病、膀胱炎、附睪丸炎、宮內感染、腎盂腎炎、腎盂炎、腎盂膀胱炎等。 2. 淺表性化膿性感染:痤瘡、扁桃體炎、肩周炎、毛囊炎、膿皮癥、癤、癤腫癥、癰、蜂窩組織炎、汗腺炎、皮脂囊腫
健客價(jià): ¥54本品適用于敏感細菌所引起的下列輕、中度感染; 呼吸系統感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、彌漫性細支氣管炎、支氣管擴張合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃體炎(扁桃體周?chē)撃[); 泌尿系統感染:腎盂腎炎、復雜性尿路感染等; 生殖系統感染:急性前列腺炎、急性副睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑); 皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、峰窩組織炎、淋巴管(結)炎、皮下
健客價(jià): ¥8本品適用于敏感細菌所引起的下列輕、中度感染:呼吸系統感染:急性支氣管炎、慢性支氣管炎、慢性支氣管炎急性期發(fā)作、彌漫性細支氣管炎、支氣管擴張合并感染、肺炎、咽喉炎、扁桃體炎(扁桃體周?chē)撃[);泌尿系統感染:腎盂腎炎、復雜性尿路感染等;生殖系統感染:前列腺炎、附睪炎、宮腔感染、子宮附件炎、盆腔炎(疑有厭氧菌感染時(shí)可合用甲硝唑);皮膚軟組織感染:傳染性膿皰病、蜂窩組織炎、淋巴管(結)炎、皮下膿腫、肛周膿
健客價(jià): ¥15軟堅散結。用于癭瘤癭瘤、瘰歷、乳核。
健客價(jià): ¥33軟堅消腫。用于痰核癭瘤,瘰癘,乳核。
健客價(jià): ¥25