對每一位外科醫生來(lái)說(shuō)，在臨床工作中，術(shù)后靜脈栓塞可謂大敵——這也是十分典型的醫療事故之一。

　　所以，我們每個(gè)人在臨床上接受的觀(guān)念往往是「靜脈血栓必須要預防」。

　　然而，今年1月份，在A(yíng)nnalsofSurgery上，Pannucci等人發(fā)表了一項meta分析指出，75%的外科手術(shù)患者，接受藥物預防不僅沒(méi)有明顯的收益，還可能有害。

　　研究怎么說(shuō)？

　　Carpini評分是評估靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的常用模型。

　　評分越高，術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險也越高，但是Carpini評分與出血的風(fēng)險無(wú)關(guān)。

　　Pannucci的文章綜合了13項研究，總體來(lái)看，接受藥物預防都會(huì )降低術(shù)后VTE的可能（OR0.66，95%CI0.52-0.85，P=0.001），但會(huì )提高出血的風(fēng)險。

　　然而，如果按照Carpini評分分層，Caprini評分大于7的患者，可以顯著(zhù)減少術(shù)后VTE風(fēng)險與化膿傾向。

　　Caprini評分小于等于6的患者，包括75%的手術(shù)患者，VTE發(fā)生的幾率則沒(méi)有明顯的降低，相反，還可能有未知的風(fēng)險/益處關(guān)系。對于這些患者，常規使用藥物預防或許并不明智。

　　國內指南怎么說(shuō)？

　　2016年，中華醫學(xué)會(huì )外科分會(huì )發(fā)布的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預防與管理指南》中，對VTE風(fēng)險的分層和預防措施是這樣的：

　　從3分開(kāi)始，即使用肝素進(jìn)行抗凝。

　　因此，盡管風(fēng)險評估與抗凝手段不同，但同樣要求對每個(gè)患者的個(gè)體情況進(jìn)行評估。

　　被自我保護綁架的精準醫療

　　無(wú)論是新研究，還是指南，都提出了個(gè)體化的治療方案，提出對VTE低風(fēng)險的手術(shù)患者可以不使用藥物預防，因為對于這些患者，使用藥物預防的風(fēng)險/收益關(guān)系并不明確。

　　這個(gè)措辭是十分有趣的，因為「并不明確」并不一定意味著(zhù)「多用藥」必然有害。

　　患者究竟處于何種風(fēng)險評級，是否使用藥物預防，是主管醫生的判斷。在國內，現在的醫患關(guān)系下，通常會(huì )擴大用藥的指證，避免因為出現醫療事故而擔責，即使根據一線(xiàn)論文，這些治療或許是不必要的，這是中國醫生再熟悉不過(guò)的「自我保護性醫療」。

　　國內目前醫生的處境非常尷尬，一方面作為醫療活動(dòng)的提供者，應當從患者的角度考慮病情，完全從病情出發(fā)，根據自身所學(xué)出具最合適的檢查、治療方案；但另一方面，根據書(shū)本知識和固定指南，出具的方案是可能有疏漏的，任何一個(gè)醫生都無(wú)法完全避免這一點(diǎn)。

　　于是，自我保護性醫療就不可避免的出現了，與此同時(shí)帶來(lái)的問(wèn)題是過(guò)度醫療。

　　在國內現階段的醫患關(guān)系下，可能會(huì )因為VTE的巨大風(fēng)險而無(wú)法得到嚴格貫徹個(gè)體化預防——任何治療都是有風(fēng)險的，哪怕是指南提出的規范治療，也會(huì )因為個(gè)體差異導致各種后果。萬(wàn)一不能給出「保險」的治療方案，醫生要付出的代價(jià)太大，盡管這種「保險」方案完全符合指南的說(shuō)明。

　　所以，你在評估患者術(shù)后如何抗凝時(shí)，是怎么考慮的？