國家風(fēng)濕病數據中心、中國系統性紅斑狼瘡研究協(xié)作組制定了NSAIDs相關(guān)潰瘍診療的共識和推薦意見(jiàn)。

　　該共識提出了風(fēng)濕病患者服用NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍的高危風(fēng)險因素并對NSAIDs潰瘍的防治方法進(jìn)行了指導。

　　共識推薦建議

　　1．胃腸道損傷是NSAIDs最常見(jiàn)的不良反應之一。

　　2．NSAIDs的胃腸道不良反應包括胃炎、食管炎、胃及十二指腸潰瘍、出血、穿孔和梗阻等。

　　3．隨著(zhù)膠囊內鏡和小腸鏡的應用，NSAIDs對小腸黏膜的損傷逐漸被重視，主要表現為糜爛和潰瘍。

　　4．NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍的危險因素包括：幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染、年齡>65歲、既往潰瘍病史、服用大劑量NSAIDs治療、多種藥物聯(lián)合治療，以及合并疾病(心血管疾病或腎病)等。

　　5．使用NSAIDs前應對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，包括胃腸道損傷危險評估和心血管危險評估，之后再決定選擇何種藥物以及是否需要胃黏膜保護策略。

　　6．環(huán)氧化酶-2(COX-2)選擇性抑制劑導致的胃腸道潰瘍及潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險小于非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑。

　　7．合并Hp的NSAIDs相關(guān)潰瘍，應積極根除Hp感染，是潰瘍愈合及預防復發(fā)的有效防治措施。

　　8．質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是防治NSAIDs相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物，胃黏膜保護劑對NSAIDs相關(guān)潰瘍有一定的治療作用。

　　9．H2受體拮抗劑(H2RA)可降低NSAIDs相關(guān)十二指腸損傷發(fā)生的風(fēng)險，但對NSAIDs胃潰瘍的療效有待進(jìn)一步明確。

　　10．NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍合并上消化道出血的首選治療方法是胃鏡下治療，同時(shí)使用大劑量PPI可有效預防再出血，降低外科手術(shù)率與病死率。

　　使用NSAIDs臨床注意事項

　　(1)應告知患者藥物的潛在毒性，并進(jìn)行相關(guān)監測(全血細胞計數、腎功能、肝功能和血壓等)；

　　(2)劑量個(gè)體化：老年人選用半衰期短的藥物；

　　(3)有胃腸道出血風(fēng)險的患者，建議使用選擇性COX－2抑制劑，或加用米索前列醇或PPI治療，以降低消化道出血的風(fēng)險；

　　(4)選用一種NSAIDs藥，逐漸加量，足量治療2~3周后無(wú)效可更改另一種，有效后逐漸減量。不推薦兩種NSAIDs同時(shí)使用，因療效不增加，而副作用增加；

　　(5)存在2~3個(gè)胃腸道危險因素時(shí)，建議加用預防潰瘍病的藥物，首選抑酸作用強的PPI；

　　(6)如患者有中高度發(fā)生心血管事件的風(fēng)險而正在服用小劑量阿司匹林，在緩解關(guān)節疼痛的治療方面，建議給予對乙酰氨基酚或萘普生，因為選擇性NSAIDs和其他非選擇性NSAIDs可能增加心血管風(fēng)險。

　　(7)對存在腎功能不全的患者，建議避免應用選擇性與非選擇性NSAIDs；

　　(8)肝功能異常的患者，使用NSAIDs要慎重，使用過(guò)程中應進(jìn)行肝功能監測；

　　(9)如果患者應用華法林、肝素等抗凝劑，或者患者存在血小板減少，應避免使用非選擇性NSAIDs，因為可能增加出血的危險；

　　(10)注意與其他藥物的相互作用。

　　NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍的預防和治療

　　預防NSAIDs服用者發(fā)生消化性潰瘍和黏膜損傷的方法：(1)去除相關(guān)危險因素，如根除Hp等。(2)使用PPI、高劑量(2倍)的H2RA,或前列腺素類(lèi)似物；標準劑量H2RA協(xié)同治療可預防十二指腸潰瘍發(fā)生，但不預防胃潰瘍發(fā)生。(3)用COX-2抑制劑替換非選擇性NSAIDs。NSAIDs腸溶片、緩釋片及協(xié)同硫糖鋁治療對預防NSAIDs相關(guān)潰瘍無(wú)效。

　　1．合并Hp的NSAIDs相關(guān)潰瘍，根除Hp感染是潰瘍愈合及預防復發(fā)的有效防治措施。

　　2．PPI是防治NSAIDs相關(guān)潰瘍的首選藥物。

　　3．H2RA可降低NSAIDs相關(guān)十二指腸潰瘍的風(fēng)險，但對NSAIDs相關(guān)胃潰瘍的療效有待進(jìn)一步明確。

　　4．胃黏膜保護劑可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，對NSAIDs相關(guān)潰瘍有一定的治療作用。

　　5．長(cháng)期服用NSAIDs和阿司匹林是導致消化性潰瘍復發(fā)的重要因素，如因原發(fā)病需要不能停用者可更換為選擇性COX－2抑制劑，或給予胃腸保護治療。

　　NSAIDs相關(guān)潰瘍并發(fā)出血的治療

　　NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍合并上消化道出血的首選治療方法是胃鏡下治療，同時(shí)使用大劑量PPI可有效預防再出血，降低外科手術(shù)率與病死率。無(wú)條件行胃鏡治療或胃鏡治療失敗時(shí)，也可以考慮放射介入治療或外科手術(shù)治療。

　　消化性潰瘍并發(fā)急性出血時(shí)，應盡可能做急診胃鏡檢查，24h內的胃鏡干預能改善高?；颊叩念A后。Forrest分級Ⅰa級~Ⅱb級患者，應在胃鏡下進(jìn)行適當的止血治療。胃鏡治療聯(lián)合大劑量靜脈使用PPI，可顯著(zhù)降低再出血率與外科手術(shù)率。PPI通過(guò)抑制胃酸分泌，提高胃內pH值，降低胃蛋白酶活性，減少對血凝塊的消化作用，提高血小板的凝集率，從而有助于鞏固胃鏡治療的止血效果。對胃鏡治療失敗、無(wú)條件行胃鏡治療或不能耐受手術(shù)治療的消化性潰瘍出血患者，放射介入治療是一種較好的選擇。

　　解決NSAIDs相關(guān)胃腸和心血管風(fēng)險之間矛盾的防治措施

　　NSAIDs使用者預防用藥除需進(jìn)行胃腸道損傷危險評估外，還必須進(jìn)行細致的心血管危險評估，之后再決定選擇何種藥物以及是否需要胃黏膜保護策略，即根據不同風(fēng)險程度采取不同方案。

　　對接受NSAIDs或阿司匹林治療的患者，或加用抑酸藥可減少胃腸道事件的風(fēng)險。不同的NSAIDs其心血管危險性存在較大差異。由于患者個(gè)體情況和總體風(fēng)險可能存在差異，應根據具體情況個(gè)體化用藥。