最近兩三年，心臟康復在中國發(fā)展勢頭迅猛。開(kāi)展心臟康復的醫院從2012年全國僅個(gè)位數發(fā)展到2016年200多家，關(guān)注心臟康復的專(zhuān)家學(xué)者越來(lái)越多，特別是介入領(lǐng)域一些領(lǐng)軍專(zhuān)家的加入，為心臟康復事業(yè)帶來(lái)一番新氣象。

　　如何開(kāi)展心臟康復、效果怎樣、有哪些經(jīng)驗、面臨怎樣的挑戰，帶著(zhù)這些問(wèn)題，本報記者邀請中國人民解放軍總醫院（301醫院）陳韻岱教授團隊分享了她們的經(jīng)驗。

　　301醫院于2015年6月開(kāi)始部署、9月正式啟動(dòng)心臟康復工作。在經(jīng)歷1年多的實(shí)踐與思考后，陳韻岱教授表示，“這項工作有難度，具體怎么做，路徑并不清晰，大家都在摸著(zhù)石頭過(guò)河”。國際上心臟康復的模式有幾種，例如歐洲主要是以康復中心和社區項目互相結合的模式，日本是以康復門(mén)診帶動(dòng)家庭的模式，美國是以市場(chǎng)為主導、國家部分支持的模式。鑒于中國醫療體制的特殊性，探索適合中國國情的心臟康復模式迫在眉睫。

　　做好人群定位與分層，明確干預目標及效果

　　在過(guò)去的一年多時(shí)間里，由醫療、護理、無(wú)創(chuàng )心電檢測團隊及物理治療師共同組成的301醫院心臟康復團隊共完成了1700余例心臟康復評估與治療，其中絕大部分為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者。在冠心病、高血壓、心力衰竭等眾多患者中選擇從PCI術(shù)后患者著(zhù)手，這是301團隊深思熟慮后的決定。陳教授說(shuō)，“只有做好人群的定位與分層，才能找到明晰的臨床路徑，明確干預的目標及效果”。

　　冠心病患者心臟康復的重要性和迫切性不言而喻。根據《2015年中國心血管病報告》，目前全國有心血管病患者2.9億，心肌梗死患者250萬(wàn)。2015年，中國PCI數量接近60萬(wàn)例/年，居于全球第二。然而，僅通過(guò)PCI和藥物治療并不能持續有效改善患者的預后。多數患者存在術(shù)后運動(dòng)耐量下降及焦慮抑郁等精神問(wèn)題，不僅嚴重影響生活質(zhì)量，也給家庭及國家帶來(lái)巨大經(jīng)濟負擔和勞動(dòng)力損失。

　　運動(dòng)康復及二級預防在發(fā)達國家蓬勃發(fā)展，已成為PCI術(shù)后治療的重要輔助手段。在中國，心臟康復在過(guò)去很長(cháng)一段時(shí)間內被大家所忽視。在冠心病患者中，如何安全、有效地開(kāi)展心臟康復工作，是擺在大家面前的重要課題，包括調動(dòng)患者與醫護人員的積極性，探尋臨床路徑與規范化流程，開(kāi)展臨床研究工作等。

　　在開(kāi)展心臟康復工作的起步階段，選擇合適的人群非常重要。心臟康復不應等到疾病終末期才做，應該針對高危人群，更早期地進(jìn)行干預，把康復工作前移。有研究表明，以運動(dòng)訓練為基礎的心臟康復可改善心肌梗死患者的臨床預后，心臟康復獲得指南Ⅰ類(lèi)推薦。這也是301醫院團隊鎖定PCI術(shù)后患者的重要原因。而且目前三甲醫院最大的患者群體即為冠心病患者群體，做好冠心病患者的心臟康復工作，才能夠完成冠心病的閉環(huán)管理，真正做到全程、全面的預防和干預。

　　在摸清PCI術(shù)后患者康復評估和治療流程的前提下，再做心功能不全等重癥患者才能最大限度提高心臟康復的有效性和安全性。隨著(zhù)心臟康復工作的推進(jìn)，患者心血管疾病預防和治療知識儲備的增加，治療性生活方式改變和運動(dòng)治療將更易于向高血壓、糖尿病及代謝綜合征等人群推廣和應用。

　　改善臨床結局是心臟康復的最大意義

　　“結局”與“隨訪(fǎng)”是陳韻岱教授在訪(fǎng)談過(guò)程中反復強調的?；蛟S是長(cháng)期從事冠脈介入治療的工作性質(zhì)使然，陳教授說(shuō)自己做每一項臨床工作都非常關(guān)注結局。怎樣評估心臟康復的效果、能否改善患者預后、能否改善生活質(zhì)量、哪些患者獲益最多、如何優(yōu)化不同人群的康復評估和治療方案，這些問(wèn)題都需要用我們中國人自己的證據給出答案。

　　心臟康復工作的“可貴”不在于量，而在于“精”。很多醫院都希望盡快啟動(dòng)心臟康復的工作，那么在配備基本的“硬件設施”（場(chǎng)地設備）之前，要預先設計并通盤(pán)考慮“具體怎么做，收集哪些數據，怎樣評估效果”等問(wèn)題。說(shuō)到底，數據最終目的是為“結局”服務(wù)。醫療資源是有限的，只有真正的改善心臟癥狀、降低心血管事件，才最能體現心臟康復的價(jià)值。

　　目前心臟康復在全國蓬勃發(fā)展，相關(guān)學(xué)會(huì )做了大量引領(lǐng)性的工作。相信今后也會(huì )組織更多高質(zhì)量、多中心的臨床研究。只有做好研究設計和隨訪(fǎng)觀(guān)察，才能及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，并盡快做出調整與改進(jìn)，確立真正適合我國國情的流程及臨床路徑，使更多心血管病患者獲益。

　　制定PCI術(shù)后運動(dòng)康復專(zhuān)家共識

　　運動(dòng)康復是PCI術(shù)后心臟康復的核心內容。國外研究表明，PCI術(shù)后運動(dòng)康復可顯著(zhù)降低總死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率、再住院率、再次血運重建發(fā)生率及減少相關(guān)功能障礙和情緒異常等臨床預后，提高患者日常生活質(zhì)量。

　　然而，在實(shí)際操作層面，心臟康復的落地仍面臨很多現實(shí)問(wèn)題。為解決諸多技術(shù)、體系、設施以及實(shí)施方案等方面的困難，2016年7月，廣東省人民醫院陳紀言教授、301醫院陳韻岱教授及沈陽(yáng)軍區總醫院韓雅玲院士等聯(lián)合發(fā)布了《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運動(dòng)康復專(zhuān)家共識》，闡述了PCI術(shù)后運動(dòng)康復的簡(jiǎn)明流程，對低、中、高?；颊叻謩e推薦了具體的康復程序。

　　301醫院心內科馬晶醫生負責具體的心臟康復工作，她談到，在運動(dòng)康復的實(shí)際操作中，很多困難是躲不開(kāi)的。醫療不是保健行業(yè)，保證安全與質(zhì)量是頭等大事。各級醫院在心臟康復的落實(shí)過(guò)程中難以一步到位，應結合實(shí)際情況量力而行；要重視團隊建設，齊心協(xié)力；充分應用自身優(yōu)勢整合資源，合理借力；建立質(zhì)量管理體系，力抓質(zhì)控。

　　心臟康復未來(lái)的發(fā)展方向是讓心血管病患者真正回歸家庭、回歸職場(chǎng)、回歸社會(huì )。低?；颊呔蛹铱祻?，中高?；颊咴谠缙谠簝瓤祻椭委熀?，向居家康復過(guò)渡?；ヂ?lián)網(wǎng)醫療和可穿戴設備蓬勃發(fā)展，我們可以借助智能化的網(wǎng)絡(luò )平臺，遠程監測患者的生命體征，并給出及時(shí)的反饋與指導。

　　陳教授強調，家庭隨訪(fǎng)非常重要，沒(méi)有跟進(jìn)就看不到遠期結局和患者的真正獲益。如何提高患者依從性，減少脫落，是今后開(kāi)展工作的最大瓶頸，也是全球心臟康復共同面臨的問(wèn)題。301醫院目前建立了閉環(huán)式全程管理系統，該系統打通了院內康復與居家康復的連接橋梁，大幅提高了患者粘性，使他們回歸家庭后也能獲得有效管理。相關(guān)的臨床研究正在進(jìn)行中，并引起國際心血管專(zhuān)家美國心臟學(xué)會(huì )前任主席史密斯（SidneySmith）等人的關(guān)注。初步結果顯示，監護下的居家心臟康復治療能夠改善PCI術(shù)后患者的運動(dòng)耐量和臨床結局，期待后續更多結果的發(fā)布。