對于心房顫動(dòng)、靜脈血栓栓塞和瓣膜性心臟病的患者而言，抗凝治療必不可少，但同時(shí)也增加了出血風(fēng)險，因此必須權衡每名患者使用抗凝治療時(shí)的風(fēng)險和益處。本文將對抗凝治療患者出血風(fēng)險的評估方法做一概述。
抗凝治療的患者可發(fā)生哪些出血？
與不使用抗凝劑的患者相比，接受抗凝治療的患者出血風(fēng)險大約是其兩倍。其中，抗凝治療用于靜脈血栓栓塞的患者，其出血風(fēng)險略高于用于房顫抗凝的患者。主要抗凝血藥物相關(guān)的出血事件（例如需要輸血、治療干預或發(fā)生在關(guān)鍵解剖部位）的平均年度風(fēng)險約為2%～3%。
大多數出血發(fā)生在胃腸道，顱內出血是抗凝治療最為致命的并發(fā)癥，然而它比胃腸道出血少很多?？鼓委熋磕暝黾拥娘B內出血風(fēng)險僅為0.2%。
風(fēng)險預測工具存在局限性
并非所有患者在服用抗凝藥物時(shí)的出血風(fēng)險都是相同的。除了高齡以外，許多因素可以影響出血風(fēng)險，包括共患?。ㄈ鐞盒阅[瘤、既往或出血事件、腎功能不全），藥物使用（特別是阿司匹林、非甾體抗炎藥和其他抗血小板藥物），以及抗凝治療的時(shí)機和強度。
人們?yōu)榇碎_(kāi)發(fā)了一些評分工具，來(lái)識別出血風(fēng)險更高的患者。各種評分工具中有一些變量是相同的，如年齡較大、腎功能不全和出血史，不過(guò)也有一些存在區別的變量。這些變量在風(fēng)險評分中的權重如何，不同評分的標準也不同。
在預測能力方面，目前沒(méi)有一種風(fēng)險評估方法顯著(zhù)優(yōu)于其他的，并且其預測出血的能力也比較適度。同樣地，對于高風(fēng)險的患者，也沒(méi)有一種普適的閾值，讓人們在風(fēng)險高到何種程度時(shí)決定不使用抗凝治療。事實(shí)上，即使是“高風(fēng)險”患者，每年的總出血率只有4%～6%。諸如ATRIA、HEMORR2HAGES、HAS-BLED的風(fēng)險評估方案相對而言可能更有用，這些量表對于各種得分情況提供了出血風(fēng)險的估計（表格見(jiàn)文末）。
此外，目前預測出血風(fēng)險的工具還有一些局限性。這些工具是基于已服用抗凝劑的患者人群開(kāi)發(fā)的，不能服用抗凝劑的人被排除在外，而這些人可能是由于存在高出血風(fēng)險而未使用抗凝劑，所以預測工具可能低估了出血的實(shí)際風(fēng)險。因此，出血風(fēng)險工具最適用的對象是可以考慮使用抗凝的患者。
而一些臨床變量的涉及范圍必然會(huì )很廣。例如，幾個(gè)風(fēng)險評分中均包括了“既往出血史”這個(gè)風(fēng)險因素，但并沒(méi)有對大量的靜脈曲張出血和小型的痔瘡出血做出區分。同時(shí)，風(fēng)險評分不能有效預測顱內出血。
最后，這些風(fēng)險預測工具是基于服用維生素K拮抗劑的患者設計而成的，尚未確定這些工具對新型口服抗凝藥相關(guān)出血的預測作用。
何時(shí)出血風(fēng)險會(huì )超過(guò)抗凝的獲益？
對于房顫的患者而言，抗凝治療的凈獲益（即抗凝預防的卒中事件減去誘發(fā)的出血事件）隨著(zhù)卒中風(fēng)險的上升而增加。目前的房顫管理指南推薦對絕大多數患者進(jìn)行抗凝治療。
對于大多數高齡的房顫患者，即使出血風(fēng)險評估工具顯示其風(fēng)險較高，進(jìn)行抗凝治療的決定也不會(huì )因此改變。例如，有缺血性卒中史的患者通常會(huì )從抗凝治療中獲益更多。也有一些例外情況，如此前發(fā)生腦葉出血的患者，這類(lèi)患者再發(fā)出血的風(fēng)險更高，并且顱內出血導致的預后更糟。通常來(lái)講，應該考慮對大多數房顫患者以及具有額外卒中風(fēng)險因素的患者進(jìn)行抗凝治療，除非患者有顱內出血的病史。
如果患者卒中風(fēng)險并不高，并且經(jīng)過(guò)計算發(fā)現患者出血風(fēng)險高，則可以推遲抗凝治療。然而如前所述，目前的出血風(fēng)險評估工具可能并沒(méi)有包括極高出血風(fēng)險患者的經(jīng)驗，因此臨床判斷仍然很重要。此外，如果患者預期壽命有限，并且抗凝治療對患者而言是難以接受的負擔，那么即使患者復發(fā)性卒中的風(fēng)險很高，放棄抗凝治療也是合理的。
關(guān)于患者的跌倒風(fēng)險
由于高齡患者的跌倒風(fēng)險，醫生可能會(huì )因為擔心顱內出血而停止開(kāi)具抗凝藥物。特別是跌倒增加了硬膜下血腫的風(fēng)險，而該疾病導致的死亡率與缺血性卒中水平相當。
由于高跌倒風(fēng)險的患者不太可能服用抗凝劑，因此研究難以量化跌倒相關(guān)的確切風(fēng)險。研究發(fā)現，高跌倒風(fēng)險的患者顱內出血的風(fēng)險較高，但這種風(fēng)險被缺血性卒中的更大風(fēng)險所抵消。一項決策分析估計，每個(gè)人每年需要跌倒將近300次，才能讓抗凝治療導致顱內出血的風(fēng)險超過(guò)預防卒中的獲益。因此，如果缺血性卒中的基礎風(fēng)險高，抗凝治療仍然可以帶來(lái)獲益。
什么時(shí)候應該使用出血風(fēng)險評估工具？
盡管出血風(fēng)險評估工具有其局限性，但在出血風(fēng)險的預測影響了臨床決策時(shí)，評估工具在臨床實(shí)踐中仍然有用。對于卒中或血栓栓塞風(fēng)險較低的患者而言，該工具是最有幫助的，這類(lèi)患者的抗凝決策會(huì )受到出血風(fēng)險評估的強烈影響。此外，在對患者進(jìn)行出血風(fēng)險和抗凝藥物使用方面的教育時(shí)，風(fēng)險評估工具也可能有所幫助。
最后，認識到患者處于高出血風(fēng)險中，可能會(huì )讓臨床醫生更密切地監測患者抗凝劑的使用，以及實(shí)施降低風(fēng)險的策略。
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